OCT, INDISPENSABLE

Refinando el uso de OCT en el diagnóstico de glaucoma

Los avances en la tecnología OCT limitan la posibilidad de errores de interpretación errónea que afectan la precisión diagnóstica en los ojos con glaucoma sospechado o diagnosticado.

La OCT se ha convertido en una herramienta indispensable para evaluar los ojos de pacientes con sospecha de glaucoma. Sin embargo, hay varias fuentes de error que pueden conducir a una mala interpretación de las imágenes, ya sea por la tecnología de la plataforma o por el operador / clínico.

Una fuente de error específica del usuario es seleccionar el mapa incorrecto o no revisar un conjunto completo de información. En mi práctica,  miro tanto el mapa de grosor como el mapa SuperPixel (mapa de desviación de la base de datos normativa) para los exámenes peripapilares y maculares. Los defectos de la capa de fibra nerviosa retiniana (RNFL) o de la capa de células ganglionares localizadas en la región típica de vulnerabilidad al glaucoma son hallazgos importantes para cualquier diagnóstico de glaucoma. Se revisan los parámetros peripapilares y maculares, ya que son complementarios para establecer un diagnóstico. En casos de sospecha de glaucoma de la cabeza del nervio óptico, la evaluación del grosor peripapilar del RNFL, incluido el grosor promedio de RNFL, el mapa de grosor de RNFL y el mapa de desviación, es muy importante. Además de eso, la evaluación de la capa de células del nodo macular también es importante para descartar casos sospechosos.

En todos los casos, es importante confirmar que el puntaje de calidad de escaneo es suficiente para interpretar una imagen. La calidad de escaneo, o intensidad de señal, generalmente se entiende como la intensidad de píxel promedio de la señal en la imagen OCT. En consecuencia, el desenfoque de la imagen puede representar artificialmente un adelgazamiento de la RNFL. En este sentido, el DRI OCT Triton, que utiliza iluminación láser en lugar de iluminación halógena, puede ser ventajoso en la práctica clínica. SS-OCT emplea un láser de ancho de banda estrecho que escanea rápidamente en una amplia gama de longitudes de onda, produciendo así menos dispersión de luz y produciendo imágenes de alta calidad que son menos propensas al deslumbramiento.

A continuación, revisamos otras fuentes comunes de interpretación errónea de OCT, con un énfasis particular en cómo la tecnología de fuente barrida mejora la capacidad de diagnosticar el glaucoma en comparación con la tecnología de dominio espectral (SD-OCT).

Los errores de segmentación son una razón común para la mala interpretación de las imágenes OCT. La introducción de la tecnología del dominio espectral ha reducido la incidencia de errores de segmentación en comparación con el dominio del tiempo; sin embargo, el primero todavía está asociado con el potencial de tergiversar el grosor de RNFL. Se han identificado varios factores de riesgo, incluida la disminución del grosor de RNFL, la disminución de la calidad de la exploración y el aumento de la edad. En el último estudio, se descubrió que la segmentación automática da como resultado una medición de RNFL. Más delgado en comparación con el refinamiento manual. Por lo tanto, es importante revisar las imágenes de OCT, observando específicamente los límites de RNFL, y hacer las correcciones necesarias. La necesidad de hacer esto es especialmente relevante en ojos con membrana epiretinal, longitud axial larga, agudeza visual deficiente, cataratas y glaucoma avanzado. Además, los dispositivos OCT diseñados con velocidades de exploración más rápidas pueden ayudar a superar los errores de segmentación resultantes de la baja intensidad de la señal, mientras que el uso de fuentes de luz de mayor longitud de onda es menos propenso a errores debido a la opacidad de los medios.

Las características del software en algunos dispositivos OCT que tienen en cuenta el movimiento de los ojos durante el escaneo ayudan a minimizar la mala interpretación debido a los artefactos de movimiento. Los movimientos oculares sutiles o el parpadeo pueden causar una desalineación de la imagen, lo que en última instancia puede conducir a errores en la medición del grosor RNFL. El seguimiento ocular con el registro del iris o los vasos sanguíneos en algunas plataformas SD-OCT puede ayudar a mejorar la reproducibilidad de las mediciones de RNFL. SS-OCT explica este problema de una manera diferente. En comparación con el DRI OCT Triton, la plataforma está equipada con la función Active Eye Tracking para su uso durante la angiografía; Sin embargo, lo más importante es que el dispositivo es capaz de realizar 100,000 escaneos A / seg. más del doble que el SD-OCT, lo que reduce el impacto de los microsacades.

Otra fuente de interpretación errónea de la imagen OCT se ajusta más a la categoría de características específicas del paciente al tiempo que representa una limitación conocida en la tecnología de imagen. Se ha demostrado que las opacidades de los medios, como las cataratas, afectan la medición del grosor RNFL. Mwanza y sus colegas informaron que la extracción de una catarata aumentó la intensidad de la señal en un 24.1% y la medición del grosor de la RNFL en un 9.3% después de la operación, lo que indica que la progresión glaucomatosa sugerida en la OCT puede ser un artefacto de una catarata avanzada. En casos de catarata temprana a moderada , OCT parece ser mejor que la fotografía. Sin embargo, en una catarata grave, la calidad de la imagen puede no ser lo suficientemente buena. Cabe señalar que debido a que SS-OCT utiliza una fuente de luz de longitud de onda más larga en comparación con SD-OCT, es menos propenso a la desviación por opacidades oculares, incluidas las cataratas. Si esto es significativo en cataratas graves no está del todo claro; sin embargo, este aspecto de SS-OCT sugiere un beneficio relativo a SD-OCT en cataratas subcapsulares corticales y posteriores tempranas a moderadas.

Como se señaló anteriormente, cada vez se reconoce más la importancia de recopilar datos más allá del área peripapilar y / o macular. A este respecto, SS-OCT tiene las grandes ventajas de una velocidad de escaneo más rápida y una cobertura de escaneo de área más amplia en comparación con SD-OCT.

Cabe mencionar una categoría específica de pacientes, aquellos con longitud axial larga, con respecto a los errores de interpretación errónea en el contexto del diagnóstico de glaucoma. Los ojos con alta miopía presentan un desafío de evaluación único para el glaucoma, ya que la longitud axial alargada es un factor de riesgo para la deformación de la cabeza del nervio óptico y la región peripapilar. De hecho, los estudios muestran una asociación entre el defecto de la lámina cribrosa y el nervio óptico adquirido asociado y los hoyos peripapilares en los ojos altamente miopes. Esto tiene implicaciones obvias para la precisión de la base de datos normativa utilizada durante la evaluación de un paciente. La alta miopía está subrepresentada en la población de la mayoría de las bases de datos normativas, y la ascendencia asiática también puede estarlo. Sin embargo, la evidencia reciente sugiere un aumento dramático de la miopía en varios países asiáticos. A su vez, la miopía es un factor de riesgo significativo para el glaucoma: en un estudio, la miopía moderada a alta se asoció con una razón de probabilidad de 2.6 para el glaucoma, y ​​en Corea Encuesta Nacional de Examen de Salud y Nutrición, el odds ratio para el glaucoma en la miopía moderada fue de 2.2 y para la miopía severa fue de 4.6.6,7

La obtención de imágenes en serie en el mismo paciente es útil para superar este problema. Con el tiempo, las imágenes se pueden comparar con la línea de base para juzgar la progresión glaucomatosa, especialmente cuando se combinan con otros parámetros de la evaluación. En este sentido, cada paciente se convierte en su propia base de datos normativa, con una advertencia importante: el grosor de la RNFL disminuye con la edad, incluso en ojos sanos y normales. Por lo tanto, cualquier cambio en el grosor RNFL debe evaluarse en este contexto. Además, es importante que las imágenes en serie se registren en la misma ubicación anatómica.

En general, se debe tener especial cuidado al realizar imágenes de OCT en ojos con miopía, ya que los paquetes RNFL superotemporal e inferotemporal pueden cambiar temporalmente, dando así la apariencia de pseudo defectos RNFL, específicamente un cambio temporal de los picos del paquete RNFL superior e inferior que pueden ser malinterpretado como adelgazamiento, especialmente en comparación con una base de datos normativa que no representa la miopía. Dichos falsos positivos, denominados enfermedad roja, ocurren entre el 26 y el 31% de los ojos miopes en el mapa de grosor SD-OCT RNFL. Por lo general, aparecen en la región superior e inferior del disco óptico, y son más comunes en ojos con mayor longitud axial y / o área de disco más pequeña. La tasa de falsos positivos en los mapas de la capa plexiforme interna de la célula ganglionar SD-OCT es ligeramente más alto en aproximadamente el 40% y es más común en ojos con una longitud axial más larga y un área de disco fóvea más grande.

Además de los resultados falsos positivos, la tecnología SD-OCT puede, en algunos casos, producir imágenes que indican un falso negativo. Hay al menos dos limitaciones con SD-OCT a este respecto. Primero, la tecnología SD-OCT emplea un espectrómetro para detectar las longitudes de onda de luz de retorno; en comparación, SS-OCT utiliza un fotodetector de puntos, que se considera un mecanismo de reconstrucción más simple, lo que permite velocidades de exploración más rápidas. No es el caso de que SD-OCT sea necesariamente una tecnología inferior, sino que la mayor velocidad de exploración de SS-OCT tiene implicaciones tanto para reducir la relación señal-ruido, como para representar la patología relevante. La segunda fuente potencial de resultados falsos negativos con SD-OCT se relaciona con el tamaño del área de escaneo: La velocidad de exploración más rápida con degradación reducida con SS-OCT permite un área de exploración más amplia, que puede ayudar a detectar patologías más allá de las áreas peripapilares y / o maculares.

El paso del dominio del tiempo a la tecnología SD-OCT representó una mejora incremental en las capacidades de imagen, con implicaciones para la capacidad de detectar con precisión el glaucoma. SS-OCT está listo para tener un impacto similar. Además de los ejemplos específicos mencionados anteriormente, el DRI OCT Triton ofrece al clínico acceso a varias otras modalidades de imágenes, incluida la angiografía (OCTA). * La investigación en curso está investigando un papel potencial para OCTA en la evaluación del glaucoma. Actualmente, OCTA no tiene un papel definitivo en el diagnóstico del glaucoma, pero puede proporcionar información adicional en apoyo de la evaluación del glaucoma.

Sin embargo, lo que se está haciendo evidente es que las diferencias en cómo SS-OCT y SD-OCT realizan la segmentación y las mediciones tienen implicaciones definidas para la capacidad de diagnosticar patología. Por ejemplo, la velocidad de exploración más rápida, el área de exploración más amplia y la mayor penetración disponible en SS-OCT permiten una representación más precisa de los defectos RNFL, especialmente en el glaucoma miope. Además, SS-OCT es más sensible para representar defectos RNFL en comparación con SD-OCT. Finalmente, el rango de escaneo más amplio de SS-OCT tiene una ventaja en la detección de defectos RNFL que pueden haberse pasado por alto en el rango de escaneo SD-OCT convencional.

Es un trabajo muy completo, y cierto, pero como divulgación es excesivo. La OCT nos brinda unos parámetros de espesores maculares, espesores peripapilares y capa de fibras nerviosas, junto a los datos de las células ganglionares, que son de indudable valor, indispensable hoy, y esencial para patología de la papila óptica.

OFTALMÓLOGO ESTEPONA