GLAUCOMA, sí o no

La pieza más importante de información para saber sobre un paciente con glaucoma es ...

Casi nunca es sencilla en el glaucoma. Todos lo hemos visto. Usted pregunta a un grupo de cuatro especialistas en glaucoma en lo que sería la pieza más importante de información para saber sobre un paciente con glaucoma hipotético o qué tratamiento utilizar, y es probable que consiga cinco respuestas. Aunque esto a veces puede ser difícil para aquellos que quieren respuestas claras, una de las mejores cosas de glaucoma es la variabilidad de opiniones sobre la forma de atender a los pacientes. Esto ocurre por muchas razones . Los pacientes se presentan no sólo con diferentes características de la enfermedad, como el GPAA o un glaucoma secundario, sino también en las diferentes etapas, desde temprano hasta tarde. Hay muchas pruebas diferentes que se pueden hacer como el OCT. Esto se agrava ya que los pacientes pueden hacer mejor unas pruebas, pero no otras pruebas, e incluso a veces hacer mejor una prueba y no tan bien la próxima vez, tal como con un campo visual. Para añadir a la complejidad, hay muchos tipos diferentes de opciones de tratamiento, de láser y cirugía, con una cantidad variable de riesgos y beneficios, que son a veces desconocidos. No hace falta decir, que no hay un enfoque-molde para el tratamiento de pacientes con glaucoma.

Una pregunta que me hacen con frecuencia es la que parte de la información es más importante . Por supuesto, mi respuesta suele ser: "Eso es complicado." Hay mucho para elegir, con la PIO, la apariencia del nervio, el campo visual, la OCT-GDX, la paquimetría y la historia familiar, por nombrar unos pocos. Por lo general voy a elegir a los campos visuales y la OCT, aunque siempre es una valoración conjunta de todo . En ese momento mi respuesta es saber el estadio de la enfermedad. Esto se reduce a una discusión acerca de la estructura frente a la función.

Por definición, el glaucoma es una alteración en la papila del nervio óptico con la pérdida del campo visual asociado a pérdida de celulas y fibrillas nerviosas. Lo que realmente está pasando es la pérdida de células ganglionares de la retina (CGR). La modalidad de imagen para evaluar la estructura de la CG es el OCT,  y para la función es el campo visual (CV). La dificultad al usar estas dos modalidades es que son muy diferentes en lo que hacen, lo que conduce a resultados diferentes. También sabemos que, dada una cierta cantidad de cambios estructurales, no siempre se  obtiene un cambio lineal en la función. Esta relación no debería sorprender. El OCT se mide en micras y el campo visual en decibelios. Además, es necesario que haya una buena cantidad de daños en la estructura con la pérdida de aproximadamente el 50% de las CGR antes de los cambios de función, que se note el el umbral estándar . Esta relación conduce a la colocación de más peso en uno más que el otro, dependiendo de la etapa del proceso de la enfermedad.

De promedio, todos los ojos comienzan con 1 millón de CG. Los pacientes con glaucoma, que no están controlados, verán una reducción más rápida en el número de CG en comparación con los normales. Algunos ven una disminución rápida si su PIO está lejos de ser objetivo, mientras que otros lo verán más gradual si están más cerca de la meta deseada. La CFNR de los OCT intenta cuantificar este número a través de la medición de espesor de la región peripapilar del nervio en unidades de micras. Con una pérdida de células, el espesor de la CFNR disminuye. En las primeras etapas, el adelgazamiento de esta estructura proporciona a los médicos información sobre la progresión de la glaucoma. Los cambios estructurales se producen antes de que se ven y se clasifican como pre-paramétrico de cualquier cambio en los umbrales de la campimetría. Estos cambios, sin embargo, no son proporcionales, ya que parece ser un efecto suelo alrededor de 50 micras, donde se está produciendo la progresión de glaucoma, pero no se observan cambios en la CFNR. Esta etapa del glaucoma, es avanzado, y mejor seguido con los umbrales por la función de evaluación. Aunque no habrá cambios en el campimetro, en la fase temprana la enfermedad, esta modalidad es más fiable cuando la enfermedad progresa.

Recuerde que tanto el OCT y los umbrales VF no son perfectos. Por ejemplo, los nervios inclinados miopes interfieren con la fiabilidad de la OCT – CFNR, así como la incapacidad de un paciente para realizar con precisión una VF influye en que la fiabilidad. Es fundamental comprender las limitaciones de cada prueba. De esta manera, las pruebas útiles será utilizadas en el momento adecuado, y lo más importante, se evitarán cuando no sea aplicable.

El cuidado de los pacientes con glaucoma es como armar un rompecabezas. Tenemos la suerte de tener la capacidad de obtener muchas piezas diferentes, de información, con el fin de poner el puzzle de cada paciente en conjunto. Es sólo que algunas piezas son más importantes que otros para pacientes particulares o en diferentes momentos en la vida de un solo paciente.

Pienso que está todo muy claro. Como toda enfermedad de nuestro cuerpo, la valoración diagnóstica del glaucoma, se adquiere con un conjunto de medios…en los inicios con la OCT especialmente… y en los casos muy avanzados con la campimetría. Ante una hipertensión ocular, nunca tenemos un diagnóstico de enfermedad.