GLAUCOMA. ACTUALIDAD

Vamos a retomar un tema al que ya le hemos dedicado bastantes artículos. 

Sabemos que el factor de riesgo más importante del glaucoma es la presión intraocular (si bien no siempre está estadísticamente alta). De unos años hacia aquí se da más relevancia a los cambios de la presión a lo largo del día, y que las medidas puntuales en la consulta médica no nos dan una idea completa de cómo tiene la presión el paciente. Si bien todo eso es cierto, realizar medidas a lo largo de las 24 horas tienen importantes limitaciones prácticas que impiden llevarlo a la rutina habitual. Pero además de la tensión ocular, se buscan otros factores que colaboran para producir el glaucoma. Hablando de los glaucomas crónicos, en especial el más frecuente de todos con diferencia (el glaucoma crónico simple o glaucoma primario de ángulo abierto), son múltiples las vías de investigación de esta enfermedad.

Desde hace ya algunos años, las hipótesis de trabajo con más fuerza son las siguientes:

1.- Neuroprotección. En cualquier reunión o congreso de glaucoma que se precie, tiene que haber alguna ponencia sobre neuroprotección. El glaucoma es un daño crónico del nervio óptico, concretamente se van muriendo las fibras nerviosas que van de la retina al cerebro, y el punto crucial es la cabeza del nervio óptico o papila. El elemento más destacado que relacionamos es la presión intraocular, pero no deja de ser un daño degenerativo y progresivo de neuronas.

Los estudios histológicos del daño glaucomatoso encuentran bastantes semejanzas entre la muerte neuronal del glaucoma y el de otras enfermedades degenerativas del sistema nervioso, como el Alzheimer. En parte aprovechando las líneas de investigación para enfermedades neurológicas, se han hecho estudios experimentales que simulan un daño similar al glaucoma y se han probado fármacos que defienden a las neuronas contra los mediadores químicos que pueden destruirlas. Algunos resultados (insisto, experimentales) avalan las hipótesis: aumenta la supervivencia de las neuronas.

2.- Flujo sanguíneo en la cabeza del nervio óptico

Hay evidencias que relacionan el aporte de sangre a la papila con la aparición de glaucoma, y también con la progresión; todo ello independiente de la presión intraocular. Eso quiere decir que si tomamos un grupo de personas con sospecha o factores de riesgo para glaucoma, aquellos con menor flujo sanguíneo a la papila tienen más riesgo de que padezcan glaucoma, aunque tengan la misma presión intraocular que los de mayor flujo sanguíneo. Por otra parte, si tomamos a personas que ya padecen glaucoma, los que tienen menor flujo sanguíneo tienen más riesgo de progresión (a igualdad de presión intraocular y demás factores).

La hipótesis de que la falta de aporte sanguíneo colabora en el glaucoma es muy atractiva; numerosas enfermedades se deben a “falta de riego” (técnicamente isquemia). Sin embargo los estudios epidemiológicos y experimentales fallan a la hora de relacionar los factores de riesgo vascular (hipertensión, hipercolesterolemia, diabetes, etc) con el glaucoma. La cosa no está tan clara.

Y podríamos seguir …

En un somero repaso a la bibliografía científica nos sorprende la cantidad de líneas de investigación abiertas. Tenemos la hipótesis inmunológica, que entiende el glaucoma con un componente autoinmune (nuestras propias defensas colaboran en la agresión al nervio óptico), y proponen agentes inmunomoduladores que limiten la respuesta defensiva para mejorar la supervivencia de nuestras neuronas. También continúa la investigación de la causa primaria de la elevación de presión intraocular. Parece ser que hay una resistencia a la salida del humor acuoso del ojo en su zona de drenaje natural (la malla trabecular). Si bien no hay una lesión claramente visible al microscopio, quieren encontrar en el glaucoma una enfermedad primaria del tejido conectivo o el colágeno. Y relacionarlo con alteraciones del tejido conectivo fuera del ojo. 
También se han identificado ya genes predisponentes a formas comunes de glaucoma. En fin, que podríamos seguir enumerando las diferentes vías de trabajo.

Con lo que acabo de explicar, parece que las expectativas en el tratamiento se amplían. Lo tradicional en el tratamiento es bajar la presión intraocular, sea con medicamentos o con cirugía. Ahora estoy hablando de otras formas de frenar en glaucoma, concretamente la neuroprotección o el flujo sanguíneo de la papila. Si tenemos en cuenta que hay varios medicamentos que se proponen como neuroprotectores, y algún otro que aumenta el flujo del nervio óptico, parece que ya tenemos tratamientos eficaces y alternativos disponibles.

Bien, vamos a dejarlo bien claro desde este momento: el único tratamiento que ha demostrado su eficacia en el glaucoma es el descenso de la presión intraocular. Así de claro y rotundo. Nos pueden gustar mucho las hipótesis de trabajo que hacen los investigadores, pero los indicios positivos que nos están dando no demuestran todavía su utilidad práctica. 
Venden comprimidos con complejos vitamínicos y aportes nutricionales para el glaucoma, ahora que está de moda la neuroprotección. También algún colirio que baja la tensión ocular propone además un efecto neuroprotector. No hay evidencia clínica que demuestre estos resultados. También hay algún colirio hipotensor ocular que aumenta el flujo del nervio óptico, y quiere demostrar su beneficio frente al glaucoma por estas dos vías (baja la tensión y mejora el flujo sanguíneo). No dejan de ser estrategias de mercado, se trata de vender un producto, muchas veces sin un respaldo científico sólido. En el caso de los colirios, bueno, al fin y al cabo bajan la presión intraocular. El caso de las “pastillas neuroprotectoras” es más llamativo.

Ahondando un poco en el tema de diferenciar lo que nos quieren vender y lo que está demostrado, vamos a fijarnos en el flujo sanguíneo del nervio óptico. Quizá sea un caso más cercano a la práctica clínica que la neuroprotección. De hecho, con una ecografía doppler del nervio óptico y con poco adiestramiento podemos medir el flujo del nervio óptico de nuestros pacientes. Sería una prueba relativamente accesible en un gran número de hospitales españoles. Y si bien en la neuroprotección no hay estudios clínicos que avalen resultados, en el caso del flujo sanguíneo los estudios son con pacientes reales. Hay evidencia estadística que asocia realmente glaucoma (incidencia y progresión) con menor flujo sanguíneo. Y hay algún colirio que ciertamente aumenta el flujo sanguíneo. Parece que tenemos ya mucha evidencia para utilizarlo como tratamiento, ¿no?. 

En el caso del flujo sanguíneo en el nervio óptico puede pasar algo parecido. Se han hecho y se siguen planteando estudios que estudian cómo afecta el aumento del flujo sanguíneo en el glaucoma, y no se ha encontrado una demostración clara de que las cosas funcionen. Así que, en medicina como en toda ciencia, prudencia.

El glaucoma crónico cursa sin síntomas hasta etapas avanzadas de la enfermedad. Cuando hay síntomas se deben a la pérdida visual, muy raramente por la propia presión intraocular. Y como el bajar la presión intraocular, aunque pueda frenar la progresión del glaucoma, no mejora la visión, no mejoraremos los síntomas del paciente.
Pero vamos a lo interesante: ¿el cannabis baja la presión intraocular?. Sí. ¿Puede ser un buen punto de partida para investigar un tratamiento para el glaucoma?. Pues sí. ¿Nos plantearíamos la utilización de cannabis inhalado para tratar el glaucoma, aunque sólo sea como tratamiento complementario?. En absoluto. En esta enfermedad no se trata sólo de bajar la tensión ocular, así de cualquier manera. Hay otras estrategias que bajan la presión intraocular de manera transitoria, como darse masajes en el ojo. Y, salvo situaciones puntuales (normalmente en la cirugía reciente de glacuoma), no recomendamos al paciente que se masajee los ojos, porque eso no “ayuda” al control de su glaucoma. Necesitamos descensos mantenidos, controlados y demostrados de presión intraocular. Por eso los colirios hipotensores tienen una posología muy concreta y estricta, son las formas demostradas para mantener estable la presión intraocular. Fumar cannabis no nos aporta descensos mantenidos y controlados de presión intraocular. Es algo transitorio y muy variable, sobre todo teniendo en cuenta que la dosis de esta forma es difícil de controlar. Por otra parte, nuestra oferta de colirios hipotensores es bastante amplia como para que necesitemos recurrir a otros sistemas menos controlados y con más efectos secundarios. Incluso aunque demostrara su utilidad en el glaucoma, ¿merece la pena, dado que ya tenemos herramientas más eficaces y seguras?. De hecho, existen colirios hipotensores que están prácticamente descartados en su utilización clínica precisamente por sus efectos secundarios (y eso que sólo afectan al ojo), debido a que la oferta de fármacos en la actualidad es suficientemente amplia. Lo que ocurre es que algunos pacientes , buscan esos efectos secundarios, y se autocomplacen y autoconvencen.

Podríamos hablar del ginkgo biloba, de los antioxidantes tipo lipoico, o de la trimetazidina, pero ya les hemos dedicado otros artículos.

Hay dos estrategias para evaluar el diagnóstico o progresión de la enfermedad: estudiar la estructura o anatomía de la cabeza del nervio óptico, y estudiar su función. La tercera estrategia que utilizamos en nuestros pacientes es medir la presión intraocular, pero eso no se relaciona directamente con el glaucoma, sino con su factor de riesgo más importante, que es la presión intraocular. 
Sobre el estudio de la función del nervio óptico estuvimos hablando del campo visual, campimetría o perimetría. En este caso no ha habido grandes avances, por lo menos que pueda apreciar directamente el paciente.

Se han sostenido discusiones sobre estrategias alternativas de campimetría en glaucomas precoces (estrategia azul-amarillo frente al blanco-blanco), que antes estaban más de moda y ahora parece que no se usan tanto. Quizás lo más relevante es el uso más estandarizado de programas informáticos que analizan y comparan las diferentes campimetrías en el tiempo para evaluar si existe progresión de la enfermedad. Los centros que lo utilizan lo ven como una ayuda positiva para el oftalmólogo, si bien todavía no está suficientemente extendido en España como para considerarlo una herramienta habitual.
Pero sin duda lo que más se ha avanzado en estrategias diagnósticas en en analizar la estructura del nervio óptico. El glaucoma cambia la anatomía, la apariencia de la papila. En el artículo enlazado ponía unos ejemplos de fotografías de papila sana y papila glaucomatosa, y en qué detalles nos fijamos los oftalmólogos. Pero el objetivo es afinar más de lo que nos permite el aspecto directo del fondo de ojo. En la rutina clínica ya se usan masivamente herramientas objetivas que estudian y miden la estructura del nervio óptico. El más extendido es la OCT , aunque hay más (GDx, HRT). Concretamente la OCT mide el espesor de la capa de fibras nerviosas alrededor de la papila.

¿Qué ventajas nos ofrece el estudio estructural del nervio óptico con respecto a la campimetría?. Cierto que lo que mejor mide cómo de afectado está el ojo es un campo visual bien realizado: las pruebas estructurales no sustituyen la campimetría. Pero la perimetría está sujeta a gran variabilidad, es un test subjetivo que depende mucho de la colaboración y concentración del paciente. Las pruebas estructurales son más rápidas y objetivas, sujetas a menor variabilidad. El daño de la función y la estructura deben ir de la mano, así que ambas ayudan al oftalmólogo a tomar decisiones. Además, son numerosos los pacientes con los que no podemos ayudarnos del campo visual porque no consiguen hacerlo con la mínima calidad como para ser valorables. En ese caso, además de la presión intraocular la única idea de la progresión de la enfermedad nos la dan las pruebas estructurales. Así como, según últimos estudios, el defecto de la capa de fibras nerviosas antecede unos 5 años al inicio de defectos campimétricos. Es el conjunto de tonometría-paquimetría-campimetría y tomografía, el que nos acerca a una realidad diagnóstica y de control evolutivo.

 

Hemos descrito uno de los dos puntos críticos en la decisión del oftalmólogo frente al glaucoma: ¿progresión o no progresión?. En un momento dado, con un paciente ya diagnosticado de glaucoma y con tratamiento, ¿está controlado?. ¿Debo modificar el tratamiento, cambiar el fármaco, proponer cirugía?. ¿Está bien así y no debo modificar nada?. En función de una serie de parámetros podemos calcular una “presión diana”, una cifra que tenemos que intentar no sobrepasar, una “cifra de seguridad” con la que esperamos tener controlado al paciente. Pero no es nada definitivo, es algo meramente orientativo. Con el campo visual pasa lo mismo: una variación del daño en el campo visual no siempre significa empeoramiento. Y al revés: un empeoramiento leve no lo vamos a ver siempre en la campimetría. Así que los avances en técnicas estructurales del nervio óptico nos ayudan en la decisión crucial: ¿ha empeorado este glaucoma, o está controlado?. En nuestra experiencia, la CFNR es clave en ello.

Pero decíamos que hay dos puntos críticos. Uno es el la progresión del glaucoma. El otro es el diagnóstico precoz del glaucoma. Cuando el paciente viene con la presión intraocular claramente descontrolada, un nervio óptico claramente glaucomatoso y daños compatibles en el campo visual, hay pocas dudas. Pero lo que tenemos que intentar es localizar y tratar los glaucomas antes, cuanto más iniciales mejor. Eso significa un nervio óptico menos llamativo de glaucoma, daños campimétricos más leves, y posiblemente una presión intraocular más normal. Es decir, diagnóstico más difícil.

Hace bastantes años, cuando no existían todas las herramientas que hay ahora, en cuanto la presión intraocular se acercaba al límite superior se ponía tratamiento “por si acaso”. Había mucho miedo por parte del oftalmólogo frente al glaucoma. Actualmente, si un oftalmólogo no tiene acceso a las pruebas que ya son habituales (por lo menos en España) como la paquimetría, campimetría, y más modernamente OCT o alguna otra prueba estructural, posiblemente también se intente “curar en salud” y sobretratará a pacientes con presiones en el límite o papilas algo sospechosas, porque no puede hacer un seguimiento suficientemente completo. Sin embargo, si tenemos acceso a tales pruebas, no debemos poner tratamiento en cuanto una tensión ronde los 21 mmHg. Al glaucoma no hay que tenerle miedo; hay que tenerle respeto porque es una causa frecuente de ceguera, pero hay que utilizar el sentido común a la hora de decidir un tratamiento. Los colirios para el glaucoma tienen sus efectos secundarios: hay que estar seguros antes de tratar.

Entonces, ¿qué es lo que hacemos con pacientes sospechosos?. Estudiarlos, y realizar un seguimiento cercano si es necesario, pero no tratarlo directamente. Y las nuevas pruebas estructurales nos ayudan en la decisión, y previsiblemente nos ayudarán más en el futuro inmediato. ¿Y por qué destaco las pruebas estructurales más que la campimetría?. Porque en el daño inicial del nervio óptico, primero se altera la estructura que la función. Digamos que se comienzan a morir las primeras neuronas, y la morfología de la papila comienza a modificarse, muy sutilmente. Y más tardíamente, se afecta el campo visual. Se dice que tienen que morir en torno a un 20% de las fibras nerviosas antes de que se dañe la perimetría. Inicialmente habría cambios muy leves en el aspecto del nervio óptico, con la campimetría normal. El glaucoma se define clásicamente como un daño en el nervio óptico, teniendo como factor de riesgo esencial la presión intraocular. Presión intraocular alta sin daño en el nervio óptico no es glaucoma, es sólo hipertensión ocular. Por lo tanto, hay que demostrar daño del nervio, y eso sólo se podía “certificar” con una campimetría. El daño estructural era demasiado sutil para verlo con las herramientas antiguas. Así que en la práctica el diagnóstico de glaucoma era sinónimo de campo visual afectado. Lo que no quita para que tratemos presiones intraoculares indudablemente altas sin esperar al daño campimétrico.
Pero ahora podemos realizar pruebas estructurales en pacientes con presiones límites y campos normales. Esas pruebas estructurales iniciales nos sirven como referencia. Podemos seguir a esos pacientes sin tratarlos todavía, y realizarles posteriormente las mismas pruebas. Ya no se trata de un “aspecto” del nervio óptico, o de comparar fotografías. Tenemos datos numéricos, cifras bastante objetivas, con poca variabilidad. Si efectivamente ese paciente comienza a desarrollar un glaucoma, podremos demostrar un daño estructural inicial, antes de que se afecte el campo visual.

Éste es el concepto de glaucoma preperimétrico, que antes de las nuevas pruebas estructurales eran algo teórico, pero ahora podemos aplicarlo a la práctica. En la actualidad ya no tenemos que tener miedo a esas presiones límites o esas papilas sospechosas, no tenemos que tratar “por si acaso”. Con un buen seguimiento podemos ofrecer buenas garantías al paciente sin asumir los efectos secundarios de un tratamiento que igual no está indicado.

Pensamos que en lineas generales haya quedado claro; un buen diagnostico antes de que se afecte el campo visual, gracias a la tomografia u OCT; una tomografia junto a una campimetría detallada para valorar un ajuste en el tratamiento; y hoy por hoy, solo podemos ayudar en el control de la presion intraocular  con tonometria Pascal y/o aplanación Goldmann, si bien son un buen complemento algunos fármacos antiisquémicos y/o neuroprotectores.