PILARES

  

La reciente publicación de la Sociedad de Superficie Ocular, e informe de Dry Eye Workshop II, 10 años después del informe DEWS I, es otro hito en el diagnóstico y tratamiento de la enfermedad de los ojos secos o DED. Los descubrimientos críticos para mí en el informe DEWS I fueron el hallazgo de que el DED evaporativo asociado con la disfunción de la glándula meibomiana, o MGD, era mucho más común que el DED deficiente en agua y la confirmación del papel de la osmolaridad e inflamación de la película lagrimal elevada, en la mayoría de DED.

Los médicos, podemos hacer las cosas simples o complejas. Para mí en la práctica diaria, me gustan las cosas simples. Consulto ampliamente en el campo de DED, y voy a mencionar los productos de diagnóstico y terapéuticos de las empresas con las que trabajo que ayudan a mantenerlo simple en el tratamiento de mis pacientes con DED.

En el Minnesota Eye Consultants, se consulta a los pacientes sobre los síntomas durante el estudio inicial. Uno puede cuantificar los síntomas con una variedad de herramientas de cribado validadas, incluyendo la escala de manejo de ojos secos de la Universidad de Carolina del Norte, el cuestionario estandarizado de evaluación de la sequedad ocular y el índice de enfermedades de superficie ocular, entre otros.

Debido a que el DED es tan frecuente, creo que el oftalmólogo integral, los nuevos pacientes deben ser preguntados por los síntomas de DED. Si los síntomas están presentes, los oftalmólogos estamos capacitados para realizar una osmolaridad de la película lagrimal usando el dispositivo TearLab. La interpretación de esta prueba es debatida, pero para mí los pacientes normales siempre tienen menos de 300, y considero que 300 es compatible con DED. Además, la asimetría entre los dos ojos de más de 5 es una bandera roja para mí. La osmolaridad de la película lagrimal es también una herramienta importante al evaluar la eficacia de la terapia. En la actualidad, no estamos investigando rutinariamente la inflamación, pero cuando se lanza la plataforma TearLab Discovery, permitiéndonos medir fácilmente y rápidamente la osmolaridad de la película en combinación con un nivel cuantitativo de MMP-9 e IL-1RA, solicitaré las tres pruebas. 

Cuando veo al paciente, le pregunto acerca de la boca seca, la alergia, la artritis, los problemas dermatológicos y la enfermedad vascular del colágeno. Miro la cara para ver si hay la rosácea, acné, y en las manos para la evidencia de artritis reumatoide. Luego hago un examen de lámpara de hendidura. Las principales conclusiones para mí son la salud de la glándula meibomian, y si bien es fácil hacer una expresión suave con un dedo , por lo general sólo miro. Los signos de MGD se ven fácilmente en el examen de la lámpara de hendidura, si los parpados se examinan cuidadosamente. Entonces miro el menisco de la película lagrimal y lo califico como normal o reducido. Considero 1 mm o más normal. También se puede evaluar la calidad de las lágrimas, buscando escombros y jabones espumosos. Si está presente un menisco reducido de la película lagrimal, el mecanismo DED deficiente en agua o combinado es parte del diagnóstico diferencial, y la prueba de Schirmer podría ser útil.

Mi otro diagnóstico clave DED es la presencia o ausencia de coloración en la conjuntiva y cornea. La fluoresceína y el verde lissamina son los colorantes vitales preferidos. Si está presente, valoro la tinción, y mientras hoy ofrezco tratamiento a todos los pacientes con síntomas de DED, soy más agresivo con aquellos que presentan tinción corneal. Tenemos la meibografía disponible, pero no la uso rutinariamente. Este es un enfoque de diagnóstico bastante sencillo que se logra fácilmente. Por supuesto, también estoy buscando conjunctivochalasia, lagoftalmos y la exposición, pero esto es parte del examen de la lámpara de hendidura normal.

En lo que respecta al tratamiento, animo a todos a usar 2 g al día de omega-3 accesibles a partir de peces pelágicos como PRN o Nordic Naturals. Los lubricantes tópicos siguen siendo una terapia útil, y me gustan especialmente aquellos con hialuronato de sodio o sulfato de condroitina . Mi método favorito para la higiene de los parpados es usar champu Johnson baby, y masajear los párpados y piel periocular una vez al día seguido de simplemente limpiar con una toalla limpia.

Para los pacientes que no responden a este tratamiento de nivel 1, utilizo esteroides tópicos suaves, emulsión oftálmica 0,05% de ciclosporina. Un curso corto de esteroides tópicos proporciona el alivio más rápido de los síntomas y signos, y es especialmente efectivo para pacientes preoperatorios en los que se desea una respuesta rápida. La mayoría de los pacientes responden a 3 veces al día de esteroides en una semana. Si hay MGD significativa, se puede prescribir una combinación de antibiótico- esteroide.

Los pacientes con MGD significativo y especialmente aquellos con acné rosácea a menudo se benefician de dosis bajas de doxiciclina. Encuentro 20 mg a 50 mg diarios lo suficiente como para ser eficaz, mejor tolerado y más seguro que las dosis más altas.

Os he informado de todas las novedades válidas para una sequedad ocular clínicamente objetiva. Desde el diagnóstico al tratamiento, junto a una buena historia clínica, son los pilares, y me aportan casi un 90% de mejora.

OFTALMÓLOGO ESTEPONA