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El diagnóstico oportuno de la enfermedad tiroidea, es la clave para controlar esta condición autoinmune.

La enfermedad ocular tiroidea (TED, por sus siglas en inglés) es la enfermedad orbital más común y desfigurante en adultos. Esta afección compleja se caracteriza por una inflamación autoinmune de los tejidos blandos orbitales, músculos extraoculares y párpados. La mayoría de los pacientes con TED tienen hipertiroidismo autoinmune (enfermedad de Graves), pero, rara vez, los pacientes pueden tener hipotiroidismo o función tiroidea normal.

A simple vista

• La enfermedad ocular tiroidea es comúnmente mal diagnosticada; el diagnóstico tardío puede complicar el manejo.

• Los suplementos y la terapia médica pueden reducir la carga de la enfermedad y mejorar los resultados. Un nuevo fármaco con un nuevo objetivo molecular se ha mostrado prometedor en un ensayo clínico.

• En casos severos, se puede requerir cirugía para mejorar la función orbital y ocular.

Clásicamente, el TED progresa de manera estándar, con los signos y síntomas iniciales progresando rápidamente a una severidad máxima (fase activa), que luego disminuye a una meseta, mejorando solo ligeramente desde la severidad máxima (fase quiescente). El TED no solo tiene consecuencias que amenazan la visión, sino que también causa una deformación física significativa, reduce la calidad de vida y tiene un impacto social de gran alcance.

La expansión de los tejidos blandos orbitarios, incluidos los músculos extraoculares y la grasa, induce la proptosis, que puede ser unilateral o bilateral. El malestar orbital, los dolores de cabeza y la deformidad periocular son comunes, y la inflamación ocasionalmente puede inducir neuropatía óptica. La afectación muscular extraocular puede causar estrabismo no comitante, y diplopía primaria o evocada por la mirada. La retracción del párpado generalmente causa lagoftalmos y queratopatía por exposición.

La terapia médica para la fase activa de TED es un área dinámica de investigación. Las terapias actuales se basan en los esteroides y la radiación, que tienen problemas de seguridad y una eficacia limitada. Los médicos y científicos han intentado idear terapias dirigidas que disminuyen la carga general de la enfermedad y potencialmente reducen la necesidad de intervención quirúrgica. Un reciente ensayo prospectivo, aleatorizado y controlado investigó una nueva inmunoterapia dirigida al receptor del factor de crecimiento 1 similar a la insulina (IGF-1R) como tratamiento para el TED activo moderado.

En ese ensayo, el teprotumumab (Horizon Pharma USA / Genmab / Roche), un inhibidor de anticuerpos monoclonales humanos de IGF-1R, fue más efectivo que el placebo para reducir la inflamación y las puntuaciones de los pacientes en una escala de actividad clínica.

La cirugía puede considerarse en la fase activa de la enfermedad para prevenir la pérdida permanente de la visión, pero se realiza principalmente una vez que la enfermedad se estabiliza. Se están estudiando la intervención quirúrgica personalizada y las técnicas quirúrgicas para proporcionar una mejora individualizada en la comodidad orbital de los pacientes, la función de los párpados y la apariencia.

El TED se diagnostica comúnmente, no solo por la heterogeneidad de los síntomas y signos de presentación, sino también porque los síntomas de la glándula tiroides y los síntomas oculares pueden ocurrir en diferentes momentos. Al inicio de la fase activa, los síntomas suelen atribuirse a la enfermedad del ojo seco, conjuntivitis o enfermedad ocular alérgica. En las últimas etapas, los pacientes pueden ser diagnosticados con celulitis orbital, miositis e incluso sinusitis. Los hallazgos de la fase activa ocurren rápidamente y brindan las mejores opciones para la terapia médica en el proceso de la enfermedad.

En la mayoría de los pacientes, la fase cambiante de TED dura entre 6 y 18 meses. Debido a los diagnósticos tardíos y la falta de especialistas que se sientan cómodos con el tratamiento del TED, los pacientes comúnmente pierden la oportunidad cuando el tratamiento médico de la enfermedad es más efectivo. Las opciones médicas actuales para pacientes en la fase activa de TED pueden disminuir la carga general de la enfermedad y limitar la desfiguración grave, la pérdida de la visión o la necesidad de intervención quirúrgica de algunos pacientes.

El selenio es un oligoelemento que funciona como un antioxidante, y se sabe que algunas selenoproteínas séricas son más bajas en pacientes con enfermedad tiroidea autoinmune. Se pueden encontrar dosis bajas de selenio en algunas nueces, atún y en algunos suplementos orales de vitaminas. La suplementación de selenio se emplea comúnmente en el tratamiento de la enfermedad tiroidea autoinmune, pero solo se ha evaluado en TED recientemente. Los estudios han demostrado una menor actividad de la enfermedad y una mejor calidad de vida en pacientes en las fases activas de TED.

La terapia médica para la fase activa de TED sigue siendo un área muy investigada. Si bien los corticosteroides y la radiación pueden proporcionar un tratamiento de cobertura efectivo para la inflamación, comúnmente causan reacciones adversas. La terapia dirigida a la inflamación ocular y orbital puede permitir un tratamiento más efectivo con menos eventos adversos.

En TED, el receptor de tirotropina es una diana estimulante conocida para los anticuerpos autoinmunes patógenos dentro de los tejidos oculares y orbitarios. Existe una relación reguladora conocida entre el IGF-1R y el receptor de tirotropina dentro de los fibroblastos orbitales. Los estudios in vitro han demostrado que los anticuerpos inhibidores de IGF-1R disminuyen el papel estimulante de los autoanticuerpos patógenos de la tiroides. Teprotumumab recibió recientemente una designación de terapia innovadora de la FDA de los EE. UU., para el tratamiento del TED moderado a grave.

El estudio de 2017 citado anteriormente, encontró que la proptosis, el puntaje de actividad clínica y la calidad de vida mejoraron significativamente en los pacientes que recibieron tempromumab en comparación con el placebo . El único evento adverso significativo fue la hiperglucemia en algunos pacientes, que requirió un ajuste de la medicación en algunos pacientes con diabetes. Este fue uno de los primeros ensayos de terapia dirigida para TED, y ha abierto las puertas a la investigación adicional en TED de fase activa.

Se necesitan más trabajos al respecto.

OFTALMÓLOGO ESTEPONA