Se necesitan mejores sistemas de
administración para las enfermedades de la retina
Los
medicamentos más comunes que se inyectan en el vítreo para tratar la enfermedad
del segmento posterior son los esteroides y los medicamentos
anti-VEGF. Para simplificar, usaré nombres comerciales cuando estén
disponibles.
Para
la administración de esteroides al segmento posterior, tenemos Triesence
(suspensión inyectable de acetónido de triamcinolona, Novartis), Ozurdex (implante intravítreo de dexametasona, Allergan), Yutiq (implante intravítreo de acetónido de
fluocinolona 0,18 mg, EyePoint Pharmaceuticals), Iluvien (implante intravítreo
de fluocinolona 0,1 mg intravitreal) , Alimera Sciences) y Vitrasert
(ganciclovir). Estos tratamientos aprobados por la FDA permiten la
administración de esteroides en el segmento posterior, desde 30 días hasta 3
años. Desafortunadamente, para la mayoría de las enfermedades del segmento
posterior tratables distintas de la uveítis crónica con edema macular cistoide,
la inyección intravítrea de anti-VEGF es más eficaz.
Uno
de los mejores estudios que confirman la eficacia de una inyección mensual de
un anti-VEGF en el vítreo para el tratamiento de la degeneración macular
neovascular relacionada con la edad es el estudio ANCHOR. En este estudio,
el cumplimiento compulsivo de 12 inyecciones mensuales generó en promedio una
mejora de 11,3 letras en la agudeza visual.
Las
inyecciones mensuales son una carga importante para el proveedor, el paciente y
su familia, así como para la sociedad. Por esta razón, los protocolos
según sea necesario y de tratamiento y extensión han florecido en entornos de
tratamiento del mundo real. El metanálisis de los tratamientos PRN y
T&E del mundo real de la DMAE húmeda confirma lamentablemente que son mucho
menos efectivos que las inyecciones mensuales administradas compulsivamente.
Un
artículo oportuno publicado recientemente en la edición de agosto de Ophthalmology revisó
la no adherencia y la no persistencia en el tratamiento de la DMAE neovascular
con un anti-VEGF. Esta revisión sugirió que la no adherencia y / o no
persistencia ocurre en el 60% de los pacientes que reciben inyecciones
intravítreas de un anti-VEGF para la DMAE neovascular. Los factores de
riesgo de cumplimiento deficiente en este estudio incluyeron vejez, enfermedad,
visión deficiente, miedo y dificultad con la logística de las visitas al
consultorio y los viajes.
Tenemos un problema con el cumplimiento del paciente en todas las enfermedades oculares que requieren terapia a largo plazo, siendo el glaucoma el ejemplo clásico, pero en este caso se trata de una combinación de incumplimiento del paciente y del proveedor, como el perfecto cumplimiento de una inyección intravítrea mensual de un anti -VEGF para cada paciente que se beneficiaría es casi imposible de dar a luz.
Una
respuesta es desarrollar medicamentos anti-VEGF o sistemas de administración de
mayor duración, mejorando su durabilidad. Esta es la promesa del Sistema
de Entrega Portuaria (PDS) de Genentech, que se describe en la historia de
portada adjunta. El sistema PDS, que aún no ha sido aprobado por la FDA
pero se encuentra en un ensayo clínico de fase 3, promete un sistema que
permitiría una inyección cada 6 meses para administrar de forma continua
medicamentos anti-VEGF a una concentración adecuada durante 180 días.
Una
vez aprobado, esto proporcionará algunos desafíos nuevos e interesantes para
nuestro modelo de prestación de atención al paciente. El paciente tratado
con un PDS deberá ser monitoreado entre visitas al oftalmólogo
especialista. Los proveedores de atención oftalmológica locales pueden
desempeñar un papel aquí, pero para mí son especialmente prometedores los
diagnósticos en el hogar que permitirán al paciente, en colaboración con su
oftalmólogo tratante, controlar su estado entre visitas sin ayuda
profesional. Notal es un líder aquí, y se está desarrollando un
dispositivo OCT basado en el hogar junto con la Perimetría de Hiperacuidad
Preferencial ya disponible. Por supuesto, el paciente también puede seguir
su agudeza visual y la metamorfopsia de la rejilla de Amsler diariamente
mientras está en casa. Creo que el sistema PDS, si se demuestra que es
seguro y eficaz, será un paso en la dirección correcta.
Un
segundo enfoque es administrar un segundo medicamento que puede mejorar la
durabilidad de la inyección anti-VEGF. Este es un enfoque común que se
utiliza en otros campos médicos, incluido el tratamiento médico del
cáncer. Un fármaco prometedor aquí es el inhibidor de la tirosina quinasa,
y varias empresas, incluidas Ocular Therapeutix y Graybug Vision, están
trabajando en este campo.
Finalmente,
la terapia génica sería asombrosa si pudiera modificar genéticamente las
propias células oculares del paciente para generar una liberación continua y de
por vida de una concentración adecuada de anti-VEGF para tratar su
enfermedad. Si bien esto parecía ser ciencia ficción hace solo unos años,
muchas empresas bien financiadas están persiguiendo este sueño que alguna vez
pareció imposible.
La
inversión en mejores sistemas de administración es posiblemente una necesidad
más urgente que la inversión en nuevos medicamentos. La magia del ciclo de
innovación fertilizado por un capital humano y financiero adecuado sigue siendo
nuestra mejor esperanza para manejar este problema crítico de atención ocular.
Es
una medida imprescindible; la via intravitrea, sin saber lo que es y para que
sirve el vítreo, es una temeridad.
OFTALMÓLOGO
ESTEPONA
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