DAÑAN MAS QUE CURAN

 

La enfermedad del ojo seco, el glaucoma y las cataratas están muy correlacionados con el aumento de la edad. El estudio PHACO mostró que entre el 60% y el 70% de los pacientes programados para cirugía de cataratas de rutina tienen signos de ojo seco, pero casi el 60% nunca se quejó de una sensación de cuerpo extraño. 

“Por lo tanto, no es sorprendente que una intervención como la cirugía de cataratas incline a una buena proporción de estos pacientes a ser sintomáticos del síndrome del ojo seco, una de las principales causas de insatisfacción en los pacientes que se han sometido a una cirugía de cataratas”, Minas T. Coroneo, MD , MS, FRACS, profesor y presidente del departamento de oftalmología de la UNSW en el Prince of Wales Hospital.

 

La mecánica de la cirugía de cataratas y glaucoma es similar, y los mecanismos de inducción de la enfermedad del ojo seco también son similares para cada procedimiento. Además, no es raro que ambas cirugías se realicen al mismo tiempo.

 “La superficie ocular no evolucionó para ser bombardeada por fármacos que afectan la secreción y el flujo de agua. Muchos de estos medicamentos todavía contienen conservantes, por lo que se sabe que los tratamientos médicos contribuyen al síndrome del ojo seco y a la enfermedad de las glándulas de Meibomio. Parecería que es sólo en tiempos más recientes que el síndrome del ojo seco ha aparecido como motivo de preocupación en la literatura sobre glaucoma ”, dijo Coroneo.

 

Se ha demostrado que muchos medicamentos tópicos comunes para el glaucoma, como las prostaglandinas y los betabloqueantes, provocan disfunción obstructiva de la glándula de Meibomio. Ocurre en menor grado con medicamentos de combinación fija, y gotas para los ojos sin conservantes, dijo Nijm. 

El uso continuo de timolol debe evaluarse debido a la evidencia de taquifilaxia y su posible efecto nocivo sobre la superficie ocular, ya que puede estar asociado con la cicatrización conjuntival con tratamiento a largo plazo, dijo Coroneo. 

“Aparte de los parámetros habituales del ojo seco, también se deben examinar los fondos de saco conjuntival, buscando acortamiento y symblepharon . 

 Más medicamentos, más ojo seco.  Según un estudio de 2020 en Eye & Contact Lens, el tratamiento tópico común del glaucoma con antagonistas beta-adrenérgicos, agonistas alfa-adrenérgicos, análogos de prostaglandina e inhibidores tópicos de la anhidrasa carbónica pueden causar o empeorar la enfermedad de la superficie ocular. Esto generalmente es causado por un conservante agregado o el ingrediente activo del medicamento en sí. A medida que un paciente usa más medicamentos para el glaucoma, aumenta la prevalencia y la gravedad del ojo seco.

 

Muchos pacientes requieren múltiples medicamentos tópicos para reducir la PIO, y el 49% de los pacientes con hipertensión ocular requerirán al menos dos medicamentos tópicos dentro de los 5 años posteriores al diagnóstico. 

Los betabloqueantes pueden suprimir la función lagrimal y los análogos de prostaglandinas pueden causar directamente disfunción de la glándula de Meibomio. Si estas afecciones no se tratan o si hay inflamación crónica, los pacientes pueden experimentar atrofia de la glándula de Meibomio, dijo la miembro de la Junta de Enfermedades Externas / Córnea de OSN, Preeya K. Gupta, MD.

 

“Las terapias para el glaucoma pueden inducir el ojo seco, y los pacientes que sufren de glaucoma a menudo tienen un ojo seco preexistente que incluso podría empeorar con las terapias para el glaucoma. Hay mucha superposición entre los dos ”. 

Los pacientes a menudo son mayores, tienen múltiples comorbilidades y se han sometido a cirugías oculares previas. 

Los oftalmólogos están comenzando a darse cuenta de la alta prevalencia de trastornos de la superficie ocular en pacientes con glaucoma, pero la detección de trastornos de la superficie ocular o enfermedad del ojo seco durante los exámenes básicos de glaucoma aún no es la norma.

 

“Aumentar la conciencia de esta conexión entre los médicos es el primer paso. Son los médicos de primera línea quienes toman estas decisiones de tratamiento. No es típico que un paciente comprenda que hay un tratamiento con láser que puede estar disponible para ellos en lugar de una gota "según Gupta.

 

El cribado es necesario. Cualquiera que sea la intervención planificada puede afectar o ser influenciada por la superficie ocular, dijo Coroneo, por lo que todos los pacientes, en particular aquellos en los que se proponen intervenciones para el glaucoma, deben someterse a exámenes de detección para la enfermedad del ojo seco. 

Cada evaluación debe comenzar con una revisión sistémica completa para diagnosticar cualquier condición y optimizar el manejo.

 

“Esto puede involucrar discusiones con otros especialistas como cardiólogos para que, por ejemplo, el manejo de la hipertensión se optimice con un uso mínimo de medicamentos que se sabe que están asociados con la enfermedad del ojo seco, como diuréticos y betabloqueantes”. 

La detección de trastornos de la superficie ocular se puede realizar de manera adecuada agregando algunas preguntas a la discusión de la historia de la enfermedad actual, y el examen se puede completar durante el examen inicial de glaucoma de referencia. 

“Si lo piensas bien, ya evaluamos muchos aspectos de la superficie ocular en una evaluación típica de glaucoma: párpados y pestañas para evaluar blefaritis y disfunción de las glándulas de Meibomio, la córnea y conjuntiva para observar el lago lagrimal, el tiempo de ruptura de la lágrima y patrones de tinción. La incorporación de estos hallazgos en su diagnóstico y tratamiento le permitirá identificar fácilmente a estos pacientes en su clínica ”, dijo Nijm. 

Si se identifica la enfermedad del ojo seco o un trastorno de la superficie ocular, se debe explorar una estrategia para abordar la comorbilidad mientras se trata el glaucoma del paciente. Los oftalmólogos deberían considerar estrategias de ahorro de esteroides si estas comorbilidades están presentes, dijo Coroneo.

 

También se debe examinar la calidad del sueño. El ronquido y el letargo pueden sugerir apnea del sueño, que se asocia con el síndrome del párpado flácido y puede contribuir a la enfermedad del ojo seco y la disfunción de las glándulas de Meibomio, así como al glaucoma de baja tensión, dijo Coroneo. 

Los médicos deben evaluar la imagen total. El glaucoma causa disfunción visual que conduce a alteraciones en la calidad de vida del paciente, pero también lo hace la enfermedad del ojo seco y los trastornos de la superficie ocular, dijo Gupta. 

“Si le pregunta al especialista promedio en glaucoma, le dirá que muchos de sus pacientes sienten que no ven bien. Parte de eso es la enfermedad subyacente, pero parte de eso es también la enfermedad de la superficie ocular que exacerba la disfunción de la película lagrimal y resulta en una disminución de la función visual ”.

 

Si se diagnostica la enfermedad del ojo seco o un trastorno de la superficie ocular, los médicos deben tener más cuidado al avanzar con un plan de tratamiento del glaucoma para no exacerbar estas comorbilidades, dijo Nijm. 

Los medicamentos sin BAK son un primer paso importante, según Nijm. El informe del Taller II sobre el ojo seco de la Sociedad de película lagrimal y superficie ocular dijo que BAK puede inducir la apoptosis de las células epiteliales de la córnea y conjuntiva, retrasar la cicatrización de la herida de la córnea, interferir con la estabilidad de la película lagrimal, dañar los nervios de la córnea y provocar la pérdida de células caliciformes. 

El informe también discutió un estudio in vitro en el que la concentración de BAK superior al 0,005% comprometió la morfología de la capa de lípidos lagrimales y afectó significativamente la propagación de lípidos.

 

Además del uso de lubricantes sin conservantes, los oftalmólogos deben usar medicamentos para el glaucoma sin conservantes, que en muchos casos están restringidos a los análogos de prostaglandinas, dijo Coroneo. 

Cuando se necesitan dos o tres medicamentos para controlar la PIO, se debe evaluar a un paciente para la SLT como tratamiento alternativo. Si los ángulos de un paciente son estrechos, se puede considerar una iridectomía periférica. Sin embargo, si hay cataratas y el paciente es sintomático, deben ser evaluados para cirugía refractiva de cataratas. 

El papel de la cirugía de cataratas en el cierre angular no controlado está bien aceptado, pero también hay buena evidencia de una reducción sostenida de la PIO después de la cirugía de cataratas en el glaucoma primario de ángulo abierto.

 

“Dependiendo de factores como la edad y la capacidad del paciente para cumplir con el tratamiento y la gravedad de la enfermedad, la combinación de la cirugía de cataratas con un procedimiento mínimamente invasivo, como la colocación de micro-stents intraoculares, la trabeculotomía o la viscocanalostomía, pueden evitarse cirugías conjuntivales y corneales o disminuir la dependencia de los medicamentos tópicos para el glaucoma y potencialmente reducir el riesgo de progresión del trastorno de la superficie ocular ”, dijo Coroneo. 

Se debe considerar el tratamiento temprano con agentes inmunomoduladores de la superficie ocular, como Restasis (emulsión oftálmica de ciclosporina al 0,05%, Allergan) o Xiidra (solución oftálmica de lifitegrast al 5%, Novartis). El manejo de la respuesta inflamatoria de la superficie ocular puede aumentar la comodidad y el cumplimiento del paciente mientras mejora el control de la PIO. 

Un médico astuto podrá identificar qué fármaco para el glaucoma está causando toxicidad en la superficie y suspender su uso, lo que a menudo reducirá la necesidad de terapia de ojo seco, dijo Samuelson. Los agresores más comunes son los agonistas alfa, los inhibidores de la cinasa Rho y los inhibidores de la anhidrasa carbónica tópicos.

 

“Como especialista consultivo en glaucoma, a menudo veo pacientes que se mantienen con regímenes complejos de glaucoma de múltiples fármacos que causan cambios en la superficie que pueden variar desde queratopatía punteada leve hasta conjuntivitis folicular manifiesta. Estos pacientes a menudo son tratados posteriormente con medicamentos para el ojo seco, como ciclosporina o estabilizadores de mastocitos, lo que aumenta la complejidad del régimen de medicamentos ”, dijo Samuelson. 

La adición de fármacos para controlar la enfermedad secundaria de la superficie ocular puede complicar un programa de abandono. Por lo general, es una mejor opción dejar de usar el agente infractor y seleccionar un tratamiento alternativo, ya sea intervencionista o tópico, dijo Samuelson. 

El tratamiento para los trastornos de las glándulas de Meibomio tampoco debe pasarse por alto. El uso de compresas calientes en el hogar y la implementación de la terapia de pulsación térmica en la oficina pueden abordar este aspecto de la fisiopatología de la enfermedad de la superficie ocular relacionada con el glaucoma, dijo Nijm. 

"Me sorprendió la cantidad de evidencia que hay en la literatura que demuestra la presencia de glándulas de Meibomio obstruidas en estos pacientes".

 

Las terapias de liberación sostenida también son una opción interesante para este subgrupo de pacientes. Durysta (implante de bimatoprost, Allergan) y / o SLT deben considerarse si se necesitan múltiples gotas para los ojos para controlar la PIO, dijo Nijm.

 

Es necesario considerar tratamientos alternativos para pacientes con glaucoma y trastornos de la superficie ocular. El ensayo LiGHT proporcionó pruebas convincentes de que la SLT es un excelente tratamiento de primera línea basado en la eficacia y la reducción de las intervenciones secundarias. También puede reducir la toxicidad de la superficie inducida por medicamentos, dijo Samuelson. 

“Ser proactivo con estas terapias intervencionistas antes, no guardarlas para pacientes con una etapa posterior de la enfermedad, puede ser muy efectivo”.

 

MIGS requiere una terapia médica menos tópica posoperatoriamente. El estudio HORIZON para el microstente Hydrus (Ivantis) encontró que el 73% de los pacientes seguían sin medicación a los 36 meses, dijo Samuelson. 

Para los pacientes con la enfermedad de la superficie ocular más grave, incluidos aquellos que requieren tratamiento con esteroides tópicos en curso, los procedimientos transesclerales como la trabeculectomía tradicional, las derivaciones de tubo o los nuevos stents de gel pueden reducir la necesidad de medicamentos para el glaucoma. Esto permite la terapia crónica con esteroides porque el flujo de salida resultante no es trabecular. 

“Por supuesto, mientras que los stents de gel menos invasivos generalmente dan como resultado una ampolla más cómoda, baja y difusa, los procedimientos de filtración pueden resultar en disestesia de ampolla, por lo que se debe tener cuidado de seleccionar la ubicación más favorable para una ampolla, generalmente directamente superior o ligeramente temporal a la línea media vertical ”, dijo Samuelson. 

Los cirujanos deben recordar tratar la inflamación de la superficie con un esteroide antes de la cirugía de filtración para disminuir la fibrosis posoperatoria del tejido conjuntival y de Tenon,

Comprender la patogénesis de la enfermedad de la superficie ocular relacionada con el glaucoma, reconocer sus factores de riesgo e incorporar diagnósticos y estrategias terapéuticas para restaurar la homeostasis de la superficie resultará en una mejor atención, dijo Nijm.

 

"Además de eso, dará como resultado mejoras en los resultados visuales a largo plazo, mejoras en el cumplimiento del paciente, la calidad de vida y la satisfacción de la atención".

No se puede decir mas claro, muchos colirios, por su principio activo, y por los conservantes, dañan la superficie del ojo. Y dañan mas que curan.

OFTALMÓLOGO ESTEPONA