La década del ojo seco
Durante los últimos 10 años, el diagnóstico y el tratamiento de la
enfermedad del ojo seco ha conquistado la vista. Hombre, eso fue rápido. Parece que fue ayer
que fue 2011, y aquí estamos a fines de 2020. El "año del oculista"
que nunca sucedió realmente.
Aún así, cuando lo piensas, la década que cerramos en diciembre fue otra
de una serie de décadas épicas en el cuidado de los ojos. Se podría argumentar
que fue la Década del Ojo Seco, pero otras áreas importantes de la oftalmología
también vieron innovaciones trascendentales que cambiaron el paradigma. Mis
otras dos áreas de interés explotaron con material nuevo. La cirugía de
cataratas en la década de los veinte continuó su racha de innovaciones que
cambiaron las convenciones. Donde antes solo teníamos Crystalens (Bausch +
Lomb), ahora tenemos varias opciones multifocales bifocales, trifocales y de
profundidad de enfoque extendida, disponibles para los pacientes que desean
tener independencia de las gafas (gracias a Andy Corley por la existencia de
todo este campo). Solo mira los estragos que el tratamiento del astigmatismo ha
causado en el paisaje. ¿Puedes decir incisiones de relajación limbal con láser
de femtosegundo? Sin astigmatismo, ¿tendríamos siquiera una cirugía de cataratas
asistida por láser de femtosegundo?
La cirugía refractiva con láser ha experimentado una explosión similar de
innovación. Esta última década vio la
desaparición del queratomo, el instrumento que hizo realidad el LASIK. Se quedó
atrás tras la introducción del láser de femtosegundo. Con la llegada de SMILE,
los cirujanos refractivos ahora tienen una forma de evitar la superficie ocular
cuando tratan la ametropía. Donde mis intereses de la enfermedad del ojo seco
se cruzan con la cirugía refractiva reside la posibilidad de que yo, y muchos
cirujanos refractivos de ideas afines, regresemos a la superficie y hagamos
alguna versión de PRK en lugar de cualquier procedimiento de incisión.
¿Y qué hay de esa gente loca de la retina? ¿Puedo conseguirles un
"yowza"? Lo que hacemos en términos de restaurar la vista o mejorar
la visión de nuestros pacientes es genial, sin duda. Pero la retina en realidad
lleva a algunas de estas personas de regreso de la tierra de los ciegos. Las
inyecciones anti-VEGF ciertamente existían antes de 2011, pero esta última
década ha traído la introducción de dos alternativas viables, Eylea
(aflibercept, Regeneron) y Beovu (brolucizumab, Novartis), para los titulares
Lucentis (ranibizumab, Genentech) y Avastin ( bevacizumab, Genentech). No solo
eso, sino que nuestros compadres de retina sacudieron a la industria al hacer un ensayo
controlado aleatorio que demuestra la efectividad de Avastin compuesto que
cuesta una décima parte del precio de otras marcas. Todo eso es lo más parecido
a que la medicina llega a ser milagrosa; nos quitamos el sombrero ante nuestros
colegas de fondo.
Pero debido a que se trata de una columna sobre el ojo seco, volvamos al
tema que nos ocupa: durante los últimos 10 años, el diagnóstico y el
tratamiento de la EOS ha tomado la atención ocular por asalto. Y no solo
oftalmología, eso sí. Cuando hablamos de EOS, debemos tener en cuenta que casi
todo lo que podemos hacer como oftalmólogos también lo pueden hacer otros. De
hecho, se puede argumentar que lo único que ha tenido un mayor impacto es la
capacidad de brindar atención médica en sus consultorios fue la primera ola de
leyes sobre el alcance de la práctica diagnóstica que les permitió usar
anestésicos tópicos y gotas dilatadoras.
Si bien Restasis (emulsión oftálmica de ciclosporina al 0.05%, Allergan)
se aprobó inicialmente en octubre de 2003 y estuvo ampliamente disponible en
2004, fue en 2011 cuando realmente comenzó a dar un gran paso. Si la memoria no
me falla, fue en esta época cuando la división de atención oftalmológica
dirigida por Joe Schultz en Allergan comenzó a promover activamente no solo
Restasis, sino también los beneficios que se acumulaban en las prácticas que
cuidaban a pacientes con EOS. Esta fue mi primera exposición a un programa de
marketing de "concienciación sobre enfermedades". Junto con esta
posición tan pública, hubo una aceptación silenciosa "detrás de
escena" de que Restasis fue un tratamiento difícil de iniciar. Una vez
más, hay que reconocer que la gerencia de Allergan no interfirió con los
médicos de primera línea del DED que identificaron desafíos clínicos y luego
encontraron formas de superarlos.
Restasis demostró que el tratamiento farmacéutico de la EOS podría ser un
buen negocio. El costo de adquisición al por mayor de Restasis aumentó un 92%
entre 2011 y 2017, cuando las ventas de primera línea alcanzaron los $ 1.4 mil
millones en los EE. UU. ¿Sabía que de 2015 a 2017, Restasis representó el 30%
de todos los dólares gastados en medicamentos oftálmicos recetados ? No sé
ustedes, pero definitivamente fue Restasis quien me enseñó sobre los
administradores de beneficios de farmacia y los descuentos mientras luchaba por
descubrir por qué mis pacientes gastaron tanto más en su atención de EOS en
2020. que en, digamos, 2015. Un buen negocio
condujo a una buena ciencia; ahora tenemos dos nuevos inmunomoduladores que podemos
recetar para la EOS. ¿Quién hubiera pensado en 2011 que DED se convertiría en
una subespecialidad procesal? Nunca pensé en eso de esa manera en los días en
que lo único que podíamos hacer en la oficina era poner tapones puntuales.
TearScience (ahora Johnson & Johnson Vision) marcó el comienzo de una nueva
era con la introducción de una prueba, LipiView, que podría diagnosticar
objetivamente la disfunción de las glándulas de Meibomio (MGD). A continuación,
puede utilizar su tratamiento complementario, LipiFlow, para calentar los
párpados y exprimir el meibomium derretido. Estas innovaciones fueron seguidas
en la clínica por TearCare (Sight Sciences) para proporcionar terapia térmica
dirigida con precisión e iLux (Alcon) con el que los parpados se pueden calentar
y exprimir manualmente simultáneamente. Quizás el procedimiento terapéutico más
impactante puede resultar ser la luz pulsada intensa (IPL). Desarrollado y
dirigido a la aceptación por Rolando Toyos, MD, los veinte adolescentes vieron
una verdadera explosión de captación de IPL tanto en las comunidades MD como OD
de los médicos con DED.
Ha sido un gran viaje esta década. Desde casi la oscuridad, describí al
DED como el hijastro pelirrojo del cuidado de los ojos; el DED se ha convertido
en un área de interés que ahora afecta a casi todo lo que hacemos. Durante
estos últimos 10 años, se ha convertido en un gran negocio con múltiples
medicamentos y dispositivos nuevos que ingresan al mercado. A pesar de todo
esto, aún nos quedan fronteras por descubrir y conquistar. Si la década de los
veinte fue la década de los antiinflamatorios y la DGM, tal vez la de los
veinte sea la década de las células caliciformes y los neuromoduladores.
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