Los avances en el OCT son
útiles en el manejo de glaucoma.
Cada oftalmólogo se encuentra
con pacientes con glaucoma en su práctica diaria, pero es el oftalmólogo
integral el que sigue la mayoría de los pacientes que son sospechosos de
glaucoma o tienen un claro glaucoma.
El primer desafío es
reconocer un glaucoma cuando se realiza un examen ocular de rutina. Cada
paciente es examinado con una medición de la presión intraocular (PIO). Para
mí, la PIO claramente elevada o una asimetría
significativa de la PIO
entre los dos ojos, o una presión ocular variable de un examen a otro, me hace sospechar siempre que puede haber un
glaucoma. Otros factores de riesgo, como antecedentes familiares, especialmente
por el lado materno, la edad avanzada, la alta miopía, la raza negra, una pseudoexfoliación,
la dispersión del pigmento, la diabetes mellitus, la hipertensión y la
arteriosclerosis, o una elevación de la
PIO durante el uso de esteroides tópicos, me incrementan el índice de sospecha. Solo
sospecha, pues es el estado de la papila
y unas sencillas pruebas diagnósticas, las que me ayudarán en el diagnóstico
Durante el examen en la
lámpara de hendidura, el ángulo será examinado para ver la profundidad . Al
examinar el nervio óptico,
observar los vasos dilatados, pero sobre todo la asimetría en relación
copa-disco de un ojo al otro, es un hallazgo importante. La oftalmoscopia en
manos expertas puede revelar defectos de las fibras nerviosas; siempre busco una hemorragia en la capa de
fibras nerviosas. En los pacientes que son sospechosos de glaucoma, la paquimetría corneal es
importante, pues el paciente que tiene una córnea delgada, de menos de 500
micras, tiene un riesgo mucho mayor de daño por glaucoma que el paciente con un
espesor de más de 600 micras.
Con la combinación de todos
estos factores, se puede clasificar el riesgo del paciente de desarrollar un
daño glaucomatoso entre 5 y 10 años utilizando una de las fórmulas predictivas.
Pero el árbitro final de si el daño por glaucoma está presente ha sido
tradicionalmente un examen de campo
visual. La demostración de cualquiera de los patrones clásicos de la
pérdida glaucomatosa del campo visual, tales como un punto ciego ampliado
verticalmente, un escotoma arqueado o un escalón nasal junto con una desviación
estándar del patrón elevado (PDS), es confirmatorio de daño por glaucoma e
indica el inicio del tratamiento.
Desafortunadamente, los
estudios clásicos de Quigley confirman que actualmente , que cuando un defecto
del campo visual está presente, el daño significativo del nervio óptico ya ha
ocurrido ( estadísticamente hace unos 6.5 años). El uso de la fotografía del
disco, o a través del escáner con oftalmoscopia
láser, y la tomografía de coherencia óptica , permiten que algunos casos
de glaucoma los diagnostiquemos precozmente en ausencia de un defecto del campo
visual. Para mí, una copa vertical ampliada o la disparidad en la copa vertical
de un ojo al otro es un hallazgo importante.
Además, el adelgazamiento de
la capa de fibras nerviosas no es fácil de detectar en la oftalmoscopia. Dado
que el glaucoma es una enfermedad de la capa de células ganglionares, con
pérdida progresiva de estas celulas y de las fibras nerviosas, para mí tiene mucho
sentido ser capaz de contar las células ganglionares ( y sus axones) en cada
sector de la retina , y así valorar como avanza esta devastadora y silente
enfermedad.
En mi práctica habitual, el
paciente con glaucoma leve-moderado que ha alcanzado las presiones deseadas con
el tratamiento médico se ve dos veces al año. En un examen, se realiza la PIO, la
biomicroscopía con lámpara de hendidura, el fondo de ojo y un campo visual , y
en la otra cita semestral , PIO, biomicroscopía, fondo de ojo y un OCT.
Así cada año hay una campimetría
y una OCT, pues son los medios
diagnósticos capitales para valorar con relativa certeza como va el glaucoma.
Miro la PIO para determinar
que yo estoy en mi rango de presión objetivo, y discuto el cumplimiento al
pedir a los pacientes la frecuencia con la que no usan sus gotas. Entonces miro
el PDS del campo visual, y la copa vertical, y la capa de fibras nerviosas en el OCT de los
exámenes pasados.
Para mí, si la PIO es buena, el cumplimiento
es satisfactorio; y si el PDS del campo
visual, la copa vertical y la capa de fibras nerviosas son estables, estoy seguro
que la terapia es apropiada. Una PIO elevada, una asimetría significativa de la PIO , o el aumento de PDS , o una
copa vertical mayor o un adelgazamiento mayor de la capa de fibras nerviosas,
significa una evaluación mucho más intensa de la terapia de un paciente.
Siempre me acuerdo de que una sola toma de PIO elevada, un anormal campo visual
no es diagnóstico, y se debe repetir la prueba que confirma cualquier
anormalidad para confirmar la progresión
del glaucoma, y que necesitamos ser más agresivos en la terapia.
La adición del OCT ha sido
muy útil para mí en el manejo de glaucoma. Llegará un día en que seremos
capaces de tener de forma precisa y reproducible una medida cuantitativa
directa de las células ganglionares y/o de la capa de fibras nerviosas en cada
sector de la papila, lo que constituirá un gran avance . Por el momento, hace
falta una gran habilidad, y un arte, para la interpretación de una serie de
pruebas, junto con el tratamiento del paciente individual, aunque a veces suela
ser frustrante y difícil.
En la Clínica de Estepona,
tenemos al menos los medios precisos para ello. Seguiremos ayudando.
Comentarios
Publicar un comentario