Consejos para
confeccionar una historia clínica y realizar un examen efectivo con el fin de
guiar una investigación apropiada según el caso y la posterior derivación
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La visión borrosa es un término amplio que los
pacientes pueden usar para describir una multitud de molestias oftálmicas y,
por lo tanto, requiere un cuidadoso interrogatorio para guiar la
evaluación. La visión borrosa es una pérdida de claridad o agudeza
visual.
Es importante diferenciar la visión borrosa
debido a un error de refracción (la razón más común a nivel mundial) de otros
síntomas que pueden describirse incorrectamente como visión borrosa, como
escotomas (defectos del campo visual), diplopía (visión doble), miodesopsia
(moscas volantes), fotopsia (destellos) y metamorfopsia (distorsiones
visuales).
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• Patrón de visión
borrosa
- ¿Inicio repentino o gradual? - ¿Cuánto tiempo ha permanecido borrosa la visión? - ¿Afecta uno o ambos ojos? Aquellos con síntomas unilaterales pueden presentarse más adelante en el proceso de la enfermedad si han compensado con buena visión desde el ojo contralateral. • Síntomas visuales asociados - ¿Hay miodesopsias o flashes? ¿Son nuevos o persistentes? - Cualquier efecto visual de "cortina" (como la sensación de una cortina negra) bajando por el campo de visión en un ojo)? - ¿Alguna distorsión visual? ¿Afecta su visión central? - ¿La visión borrosa mejora con el parpadeo? • Otros síntomas asociados - ¿Dolor? Si es así, ¿qué tan intenso es el dolor? ¿Hay náuseas asociadas o vómitos? ¿Algún dolor en el movimiento de los ojos? ¿Dolor agudo o una sensación de algo en el ojo? ¿Algún trauma reciente? - ¿Algún dolor de cabeza? Si es así, ¿es temporal? ¿Alguna sensibilidad en el cuero cabelludo? ¿Claudicación de la mandíbula (dolor en la mandíbula después de masticar durante algún tiempo)? - Cualquier enrojecimiento - ¿Alguna descarga?  • Historial médico: la visión borrosa puede ser una manifestación de una enfermedad sistémica, comúnmente diabetes e hipertensión, pero las enfermedades autoinmunes (incluidas las artropatías seronegativas) también pueden provocar manifestaciones oftálmicas como la uveítis. • Historia oftálmica - ¿Uso de lentes de contacto? - ¿Alguna cirugía reciente o inyecciones intravítreas? - ¿Alguna historia de ambliopía (ojo vago)? • Historial social: la ocupación del paciente puede exponerlo a un alto riesgo de lesiones por cuerpos extraños.  • Los antecedentes familiares de trastornos oculares como el glaucoma y las enfermedades hereditarias como la retinitis pigmentosa también ayudarán a estimar el riesgo y el pronóstico de los pacientes de estas afecciones. |
Por lo general, la
visión borrosa de inicio repentino que es dolorosa y unilateral aumenta la
preocupación por una emergencia oftálmica y garantiza una derivación
oftalmológica inmediata.
Por el contrario, la visión borrosa de inicio
gradual, bilateral e indolora se relaciona más a menudo con afecciones como
error de refracción o cataratas y puede derivarse con menos urgencia.
Tenga en cuenta que la edad también es una
consideración diagnóstica importante. Por ejemplo, la pérdida de visión
dolorosa unilateral repentina en un paciente de 80 años requiere la exclusión
de la arteritis de células gigantes, mientras que una presentación similar en
un paciente de 30 años puede apuntar a la presentación oftálmica de esclerosis
múltiple.
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Posibles causas de
visión borrosaInicio unilateral, doloroso y repentino
• Glaucoma agudo de ángulo cerrado • Arteritis de células gigantes. • Otra neuritis óptica (esclerosis múltiple) • Ulceración o trauma corneal. • Uveítis • Endoftalmitis (inflamación de los tejidos internos del ojo, generalmente debido a una infección) • Celulitis orbitaria (inflamación del tejido ocular detrás del tabique orbitario)
Inicio unilateral,
indoloro, repentino
• Principalmente retina, piensa desprendimientos u oclusiones venosas / arteriales • Degeneración macular relacionada con la edad húmeda • (si es transitoria) amaurosis fugax |
El aspecto externo del párpado puede sugerir una
celulitis periorbitaria. Las características de la afectación orbitaria
incluyen proptosis, restricción en el movimiento ocular y características de
disfunción del nervio óptico, como un defecto pupilar aferente relativo (RAPD)
o visión reducida del color, cualquiera de los cuales justifica la derivación o
admisión urgente al hospital.
La inyección conjuntival circunferencial o el
rubor ciliar pueden sugerir uveítis, mientras que el enrojecimiento difuso
generalizado es más probable que sugiera conjuntivitis. La inyección sectorial
puede apuntar hacia la epiescleritis, pero si el globo está sensible, entonces
se debe considerar la escleritis, más peligrosa para la vista.
La agudeza visual debe evaluarse mediante una
tabla de Snellen con el paciente usando sus anteojos si estos son para larga
distancia. Esto es fácil de hacer simplemente imprimiendo un gráfico Snellen de
3 m o incluso usando ciertas aplicaciones móviles.
Tener una visión de 6/6 o mejor no excluye del
todo patología grave, los pacientes con patología retiniana periférica pueden
haber conservar la agudeza visual, pero una buena agudeza visual en el
examen le indica que la vía directa de luz a través del ojo está relativamente
libre de obstáculos (requiere una córnea central clara, lente, vítreo y una
mácula y nervio óptico en funcionamiento).
Una herramienta a menudo infrautilizada en la
atención primaria es el uso del agujero estenopeico con gráficos de Snellen. El
agujero estenopeico es un escudo opaco con una o más aberturas pequeñas a
través de las cuales el paciente intenta leer la tabla de Snellen. Estos se
pueden comprar o se pueden hacer a mano creando un agujero en un trozo de papel
con un alfiler o la punta de un bolígrafo .
Un agujero estenopeico elimina la luz dispersa,
de modo que la luz que ingresa al ojo se enfoca a través del centro de la lente
hacia el retina. Si los pacientes logran mejoras significativas en la agudeza
visual con esta herramienta, esto apunta hacia un componente refractivo de su
discapacidad visual.
Las pruebas de campo visual fuera del servicio
de oftalmología generalmente se realizan mediante el método de
confrontación. Con el paciente manteniendo un ojo cerrado y su mirada fija en
su nariz, puede evaluar su visión periférica pidiéndole que cuente los dedos en
cada cuadrante de su campo de visión. Repita la prueba con el otro ojo.
Esto puede identificar defectos neurológicos
graves como la hemianopsia homónima que requerirían una derivación inmediata.
Las pérdidas de visión periférica más sutiles, como en el glaucoma temprano,
generalmente no se detectan con esta prueba.
> Oftalmoscopia
directa
Se puede usar un oftalmoscopio para verificar si
hay reflejo rojo. Si no hay reflejo rojo en un ojo, esto puede indicar una
patología grave en ese ojo. El examen de un ojo con un oftalmoscopio directo
proporciona una vista ampliada de la retina central y el disco óptico, pero una
vista limitada de la periferia. Para los médicos que pueden visualizar el fondo
de ojo, sería útil comentar la apariencia del nervio óptico y determinar si
está inflamado.
> Tinción de
fluoresceína
Cuando esté disponible, la tinción con
fluoresceína le permite evaluar la integridad de la córnea y resaltará las
áreas dañadas del epitelio corneal. La fluoresceína está
ampliamente disponible en forma de gotas o tiras. Hay contraindicaciones
mínimas para esta prueba (como la alergia a la fluoresceína), pero requerirá la
extracción de lentes de contacto.
Bajo tinción con fluoresceína, cualquier área de
daño epitelial corneal aparecerá verde brillante bajo luz azul cobalto. La
tinción prominente con opacificación corneal blanca (infiltrados) podría
sugerir una úlcera corneal, que requerirá una derivación urgente.
Solo se quiere orientar. Un aspecto de la oftalmología de urgencia no se puede resumir aqui. Un buen medico de atencion primaria es el que debe orientar al paciente. El oftalmólogo, con tres o cuatro aspectos o medios diagnosticos, ya sabe lo que está ocurriendo.
OFTALMÓLOGO ESTEPONA
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