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Factores de riesgo de endoftalmitis después de cirugía de cataratas

Investigación sobre resultados visuales, bacteriología y tiempo de diagnóstico en grupos de riesgo de endoftalmitis después de cataratas.

La endoftalmitis postoperatoria puede anular toda mejoría esperada luego de la cirugía de cataratas. En los últimos estudios publicados, los factores de riesgo encontrados fueron el no uso de antibióticos intracamerales, comunicación con vítreo y la edad del paciente de 85 años. No fueron factores de riesgo el sexo, el material de lentes intraoculares y la ubicación de la incisión.

En el presente estudio se revisaron casos de endoftalmitis de las dos últimas publicaciones del Registro nacional de cataratas de Suecia, se investigaron la etiología bacteriana y los resultados visuales con relación a los factores de riesgo identificados, a fin de reducir la incidencia de esta complicación mediante una adecuada planificación de la cirugía de catarata y perfeccionamiento del protocolo profiláctico.

Revisión retrospectiva de casos de endoftalmitis postoperatoria y controles informados entre 2002 y 2010.

El Registro Nacional de Cataratas Sueco (RNC) contiene información sobre todos los casos de endoftalmitis luego de cirugía de cataratas y sobre esta base de datos se realizó la presente investigación.

Aunque las infecciones por bacterias como estreptococos y organismos Gram negativos tienen un mal resultado visual, pocos informes han sido publicados acerca de las complicaciones relativas a los resultados visuales de endoftalmitis después de cirugía de cataratas. En el presente estudio, se demostró que la presencia de otras patologías oculares, bacterias virulentas y cualquier otro riesgo de endoftalmitis estuvieron independientemente asociados con malos resultados visuales en un análisis multivariable.

No es sorprendente que la presencia de otras patologías como glaucoma, degeneración macular asociada con la edad, retinopatía diabética, etc. contribuyan a un empeoramiento de la visión una vez superada la infección. Un estudio francés encontró que la no ruptura intraopertoria de la capsula y pérdida del vítreo son determinantes para un buen pronóstico visual. Esto confirma el mal resultado visual de pacientes con comunicación con el vítreo, en general 83% de los pacientes afectados tuvieron una agudeza visual de 20/60.

El grupo de pacientes que no recibió antibióticos intracamerales, es el que sufrió mayor daño visual, lo que se explica por el alto número de infecciones.

La información recopilada demuestra que solo minimizando la población de riesgo, el índice de endoftalmitis bajaría a 0,025% o un caso cada 4000 cirugías. Asimismo, la adaptación del protocolo profiláctico en algunos de los subgrupos de riesgo podría limitar aún más la cantidad de infecciones. La medida más obvia en la que se debe insistir es en la aplicación de antibióticos intracamerales en las operaciones de cataratas.

La población de más edad puede limitarse simplemente adelantando la operación de cataratas, aunque la catarata no esté del todo formada. Esto también previene el desarrollo de pupilas pequeñas, cataratas densas y fibras zonulares sueltas, características asociadas con la comunicación con vítreo.

Con respecto a la posibilidad de ajustar la profilaxis con antibióticos en ciertos grupos de riesgo, podemos afirmar que entre los organismos causantes todos los enterococos son resistentes a la cefuroxima, como también lo son la mayoría de los estafilococos coagulasa negativos. Todos estos son susceptibles a vancomicina. Teniendo esto en cuenta, es interesante que el espectro de bacterias en comunicación con vítreo son en una gran proporción estreptococos que debieran ser erradicados por cefuroxima.

Al romperse la barrera de la capsula posterior, en compartimiento en el que el antibiótico debe actuar se expande, su potencia puede verse “diluida” y quizás, cefuroxima con su actividad que depende del tiempo, podría no ser suficiente en las dosis efectivas utilizadas. Una opción podría ser aumentar la dosis, pero no hay estudios con respecto a la seguridad de dicho ajuste.  Asimismo, cuando el vítreo penetra en la incisión muy probablemente haya infección y las bacterias que ingresan pueden actuar una vez que el efecto del antibiótico disminuya. Esto explica los casos de infección tardía, principalmente por estafilococos.

Con respecto al origen bacteriano de la endoftalitis en personas mayores, encontramos que los casos de infección gram negativa son prácticamente exclusivos de dicho grupo, aunque siguen siendo muy poco frecuentes.

En general, la causa más predominante de endoftalmitis son enterococos y S coagulasa negativo, bacterias que son resistentes a cefuroxima. La explicación es que las infecciones ocurren porque las cepas sensibles son exterminadas por la profilaxis y las resistentes quedan y proliferan. Sin embargo, nos oponemos a difundir la profilaxis con un antibiótico que sea indispensable para el tratamiento de infecciones por cepas multiresistentes. 

En Suecia, algunas clínicas utilizan moxifloxacina que tiene un espectro más amplio que cefuroxima, pero hasta el momento no se ha podido demostrar que exista alguna ventaja que haga a la profilaxis con moxifloxacina más eficaz. Existen estudios en curso por parte del Registro nacional de cataratas sueco que aportaran mayor información sobre el tema.

Las primeras medidas a tomar para reducir el índice de endoftalmitis es limitar el tamaño de los grupos de riesgo aplicando una profilaxis de antibiótico intracameral a cada uno de los pacientes y mediante la intervención temprana en el curso del desarrollo de cataratas. Algunos ajustes en el régimen de antibióticos intracamerales podrían ser útiles en ciertos grupos de riesgo.

La profilaxis con ciprofloxacino, 2 dias previas, y una meticulosa asepsia de superficie con povidona 10 y 5% es suficiente. Así lo hacemos y se ve.

OFTALMÓLOGO ESTEPONA