El control intensivo de la glucosa
disminuye las complicaciones microvasculares
La disminución intensiva de la
glucosa en pacientes con diabetes de tipo 2 reduce a largo plazo el riesgo de
complicaciones microvasculares renales y oculares de manera significativa,
según los resultados de un metanálisis de datos a nivel individual. Los
hallazgos destacan la función que desempeña la reducción de la glucosa en la
prevención de desenlaces adversos.
El estudio, publicado en versión
electrónica en The Lancet Diabetes & Endocrinology el 29
de marzo, incluyó datos de más de 27.000 pacientes de cuatro estudios que
compararon un control intensivo a mayor y menor grado de la glucosa.
El control intensivo de la glucosa se
relacionó con una disminución de 20% en el riesgo de complicaciones renales,
así como una disminución de 13% en el riesgo de complicaciones oculares. No
hubo ningún efecto significativo sobre el riesgo de complicaciones
microvasculares neurales.
La investigadora principal, la Dra.
Sophia Zoungas, del George Institute for Global Health, en la
Universidad de Sídney, en Nueva Gales del Sur, Australia, manifestó a Medscape
Noticias Médicas que los hallazgos refuerzan la necesidad de seguir el
mejor procedimiento en el tratamiento de la diabetes de tipo 2.
"Hubo cierta inquietud en cuanto
a que, debido al tratamiento individualizado de los objetivos terapéuticos de
glucosa en cada paciente con diabetes, los médicos estaban siendo demasiado
permisivos con los objetivos de sus pacientes", señaló la Dra. Sophia
Zoungas.
"Estos datos sólo refuerzan la
importancia del control de la glucosa para la prevención de las complicaciones
microvasculares", aunada a la reducción de la presión arterial y el
control de lípidos, así como a la dieta y el ejercicio.
Sin embargo, la Dra. Zoungas resaltó
que los hallazgos no pueden indicar qué enfoque es mejor para reducir la
glucosa, ya que esto depende de las concentraciones de glucosa elegidas como
objetivo en cada paciente, y se necesitarían estudios de comparación de
eficacia para analizar un fármaco y equipararlo con otro.
La Dra. Zoungas explicó que al tratar
de alcanzar las concentraciones de glucosa elegidas como objetivo se debe
evaluar el riesgo de hipoglucemia. "Si una persona está recibiendo
fármacos que no conllevan un incremento en el riesgo de hipoglucemia, debemos
tratar de casi normalizar la HbA1c, así que 6,5% es aceptable".
"Cuando esto no es posible,
debido a que el paciente necesita intervenciones terapéuticas más complejas,
como sulfonilureas o insulina, tal vez necesitamos moderarnos con el objetivo
para no caer en riesgo de hipoglucemia".
Asimismo, la Dra. Zoungas agregó:
"Incluso reducir una HbA1c de 9,0% a 8,0% en alguien, nos
seguiría reportando los beneficios que estamos viendo en el metanálisis".
"Cualquier mejora será mejor que
ninguna, pero si se pueden alcanzar niveles casi normales, sin fármacos que
produzcan hipoglucemia, desde luego esto va a permitir un mejor desenlace".
Para comparar el efecto del control
intensivo frente a menos intensivo de la glucosa sobre el riesgo de
complicaciones cardiovasculares, los investigadores llevaron a cabo un
metanálisis de datos a nivel individual que incluyó ensayos que comparaban las dos
estrategias de tratamiento.
Los autores incluyeron estudios
clínicos que se enfocaban en pacientes con diabetes de tipo 2, y que tenían al
menos 1000 años-paciente de seguimiento en cada grupo de tratamiento, así como
un mínimo de dos años de seguimiento con el tratamiento aleatorizado.
Los
criterios principales de valoración fueron combinaciones de complicaciones
renales, oculares y neurales. Las combinaciones renales fueron nefropatía en
etapa terminal, muerte por causas renales y una tasa de filtración glomerular
estimada inferior a 30 ml/min por 1,73 m2, en tanto que las complicaciones
oculares incluyeron la necesidad de fotocoagulación retiniana o vitrectomía, la
presentación de retinopatía diabética proliferativa y la progresión de la
retinopatía. Las complicaciones neurales fueron la pérdida de la sensación
vibratoria, la pérdida del reflejo aquíleo y la pérdida del tacto fino.
Cuatro
estudios aleatorizados controlados cumplieron los criterios de inclusión:
·
Acción en la
Diabetes y la Enfermedad Vascular: Evaluación Controlada de Preterax y
Diamicron MR (ADVANCE).
·
Estudio
de Diabetes de Veteranos (VADT).
En
conjunto, los estudios asignaron de manera aleatoria a 27.049 pacientes con
diabetes de tipo 2 a un control de la glucosa más intensivo o menos intensivo,
y efectuaron seguimiento durante una mediana de 5,0 años. La media de edad de
los participantes fluctuó de 53,3 años a 65,8 años, y la duración mediana de la
diabetes fue de 0 a 10 años. La media inicial de HbA1c, de 7,0% a
9,4%.
El
control más intensivo de la glucosa dio lugar a una diferencia absoluta
combinada en la HbA1c media,
en comparación con un control menos intensivo de -0,90%, con una media de HbA1c de 6,80% frente a 7,74% al final del
seguimiento.
El
control más intensivo también produjo una diferencia en la media de la glucosa
plasmática en ayunas entre los dos grupos de -1,69 mmol/l.
Durante
el seguimiento se presentaron 1626 complicaciones renales primarias, 795
complicaciones oculares primarias, y 7598 complicaciones neurales primarias.
El
control más intensivo de la glucosa se asoció a una reducción significativa del
riesgo relativo de la variable principal compuesta renal frente al control
menos intensivo, con un hazard ratio de 0,80 (p < 0,0001). Esto en gran parte se
debió a reducciones en la presentación de toda nefropatía.
Además,
el control más intensivo se asoció a una reducción significativa de la variable
principal compuesta ocular, con un hazard ratio de 0,87 (p = 0,042), lo cual se debió en gran
parte a reducciones en la progresión de la retinopatía.
Sin
embargo, no hubo ninguna reducción significativa en el riesgo de la variable
principal compuesta neural, con un hazard ratio de 0,98 (p = 0,68).
La Dra.
Zoungas considera que la falta de efecto importante sobre los desenlaces
neurales puede deberse a "la forma en que se miden", añadiendo que
"necesitamos contar con formas más normalizadas para poder evaluar estos
desenlaces específicos".
El equipo
de investigadores llegó a la conclusión de que "la reducción de la glucosa
sigue siendo importante para la prevención de las complicaciones
microvasculares a largo plazo en adultos con diabetes de tipo 2".
En un
comentario complementario, el Dr. William G. Herrington, PhD, y el Dr. David
Preiss, PhD, del Departamento de Salud Pública en Nuffield, en la Universidad
de Oxford, Reino Unido, describen los beneficios microvasculares observados con
el control intensivo de la glucemia en el metanálisis, como "importantes,
pero moderados".
Los
doctores Herrington y Preiss añaden: "Sin embargo, es necesaria la
extensión del metanálisis al periodo subsiguiente al estudio para una
evaluación completa de los riesgos frente a los beneficios de esta estrategia
de tratamiento".
"Además,
este metanálisis resalta la necesidad de tomar en cuenta los posibles
mecanismos fisiopatológicos diferentes al control de la glucemia en sí, pues el
riesgo microvascular residual sigue siendo elevado, pese al control intensivo
de la glucemia".
También
señalan que han habido hallazgos conflictivos sobre los beneficios del control
intensivo de la glucosa en cuanto a las complicaciones microvasculares.
En
consecuencia, sin un metanálisis a nivel de participante individual de todos
los datos de los estudios incluidos, "seguirán siendo dudosos todos los
beneficios absolutos del control intensivo de la glucemia sobre las
complicaciones microvasculares y macrovasculares, tanto en general como entre
los subgrupos".
El control de la glucemia,
los años de evolución de ésta, y la concomitancia o no de otros factores de
riesgo, siguen siendo los parámetros a valorar para evitar las complicaciones
en la microcirculación.
OFTALMÓLOGO ESTEPONA
Comentarios
Publicar un comentario