MIRA EL NERVIO ÓPTICO !

Hoy, glaucoma de tensión normal. Ayer ya es pasado.

Glaucoma de tensión normal (GTN): ¿Es una construcción estadística sin sentido, como ha afirmado Alfred Sommer, MD, MHS?  ¿Deberíamos, como él nos aconsejó, desterrar y enterrar el término? ¿NTG simplemente denota glaucoma primario de ángulo abierto (GPAA) con presiones en el rango promedio? ¿O es una entidad de enfermedad separada?

Leon Herndon, MD, llama a GTN un subconjunto de POAG(glaucoma primario de ángulo abierto). "El mecanismo es el mismo", dijo. Y como POAG, "los ensayos de tratamiento NTG han encontrado que reducir la presión detiene significativamente la progresión". El Dr. Herndon es profesor asociado de oftalmología en el Centro Oftalmológico Duke University en Durham, N.C. Añadió: "No creo que sea una enfermedad diferente".

Independientemente del debate en curso, el desafío para el oftalmólogo es reconocer y tratar a los pacientes con glaucoma cuya presión intraocular (PIO) no tratada se encuentra consistentemente dentro de un rango estadísticamente normal. La afección puede afectar a un gran número de personas: los estudios oculares de Beaver Dam y Rotterdam mostraron que casi un tercio de los pacientes con glaucoma pueden clasificarse como NTG. La proporción es más alta en la población japonesa.

Disco óptico en NTG. El debilitamiento del tejido del borde superior es un hallazgo común en NTG.

Aunque las características clínicas del disco óptico en NTG se comparten con todas las formas de glaucoma, establecer el diagnóstico de NTG sigue siendo un desafío. "Debido a que la alta presión no es una señal de alarma, el diagnóstico es más complejo que las formas de glaucoma de alta presión", dijo Sayoko E. Moroi, MD, PhD. Añadió que los médicos deben apreciar que la PIO es una medida continua que se ve afectada tanto por factores biológicos como ambientales, como la medicación. La Dra. Moroi es profesora asociada de oftalmología y ciencias visuales, jefe de servicio de glaucoma y directora de becas de glaucoma de la Universidad de Michigan en Ann Arbor.

Descartar a los enmascarados. Otro desafío, dijo la Dra. Moroi, es que otras afecciones pueden causar una patología del nervio óptico que imita al glaucoma sin aumento de la PIO. Estos incluyen masa o tumor cerebral, episodios de neuritis óptica, traumatismo del nervio óptico y enfermedades hereditarias del nervio óptico. Los medicamentos sistémicos, como el etambutol y la isoniazida, pueden dañar el nervio óptico y causar neuropatía óptica en un paciente cuya PIO es normal.

Sin embargo, los diagnósticos simulados "son bastante raros", dijo Keith Barton, MD, cirujano oftálmico consultor del servicio de glaucoma del Moorfields Eye Hospital de Londres. "Por recomendación de nuestros neurólogos, generalmente no remitimos pacientes para evaluación neurológica o neuroimagen a menos que algo en el cuadro clínico no encaje con el diagnóstico de glaucoma, por ejemplo, un campo visual que puede ser no glaucomatoso en apariencia. Parte de mi práctica está dedicada al manejo del glaucoma en la uveítis. La mímica más común en esta área es el paciente uveítico con sarcoidosis, que también podría tener neurosarcoides en lugar de glaucoma ".

La Dra. Moroi está de acuerdo en que los trastornos sistémicos, incluidas la sarcoidosis, la tuberculosis y la esclerosis múltiple, deben descartarse porque producen neuropatías ópticas que pueden simular el glaucoma. Al igual que el Dr. Barton, ella confía menos en las pruebas y más en su juicio clínico. "Una cosa en la que tenemos consenso es que debemos definir el glaucoma por la aparición del nervio óptico".

La Dra. Moroi evalúa la apariencia clínica del borde neurorretinal del nervio óptico para determinar el color y el contorno; la presencia o ausencia de hemorragias del nervio óptico; y el grado de excavación de la lámina cribosa en relación con el borde neurorretiniano. "Si ves palidez del nervio óptico, entonces necesitas evaluar otras causas de la enfermedad". "Si hay una marcada asimetría en la apariencia del nervio óptico, especialmente si acompaña a la palidez del nervio óptico, y un defecto pupilar aferente, ese paciente necesita una resonancia magnética para evaluar una posible lesión compresiva y para evaluar la neuropatía óptica isquémica".

El Dr. Herndon está de acuerdo. El nervio óptico debería ser de un agradable color naranja. Un borde pálido es una señal de advertencia de que es algo diferente a NTG. "Todo lo que tienes que hacer es mirar el nervio. Si solo estás midiendo la presión, echarás de menos a estos pacientes ". Dijo que los pacientes terminan en su consultorio porque" nadie está mirando el nervio óptico ".

Según el Dr. Barton, los signos diagnósticos útiles incluyen hemorragias del disco óptico, una apariencia clínica de cavidad del disco óptico, áreas de pérdida de la capa de fibras nerviosas retinianas en un patrón típicamente glaucomatoso, y signos de progresión en un patrón consistente con el glaucoma. Sin embargo, el Dr. Barton advirtió: "Cuando la presión es normal, el diagnóstico puede ser más difícil".

El Dr. Herndon insta a la moderación cuando considera "una prueba OCT o de fantasía" y dice: "Es importante confiar en sus hallazgos clínicos y no siempre en las pruebas de diagnóstico". Sin embargo, el Dr. Moroi dijo que es útil documentar la apariencia del nervio con fotografía de fondo. "Mi preferencia es obtener fotos digitales en color para mis pacientes". Ella prefiere estas fotos del fondo sobre las imágenes láser porque ha observado que las tecnologías de imagen más nuevas cambian más rápido que el nervio óptico. Y si las versiones más nuevas del software no son compatibles con los archivos de imágenes láser anteriores, la progresión de un paciente no se puede analizar.

El Dr. Herndon también presta atención a los patrones de defectos visuales y explica que los defectos del glaucoma se encuentran en un meridiano horizontal. "Un campo visual que respete el meridiano vertical podría indicar un problema en el sistema nervioso central". Otras pistas incluyen dolor de cabeza, dificultad para hablar y mareos. "No querrá perderse un tumor cerebral". "Un borde pálido del nervio óptico también puede ser compatible con una masa o tumor cerebral".

Además de estas pistas de diagnóstico, algunos oftalmólogos han observado un patrón de características características en pacientes con NTG.

En resumen, tengamos un glaucoma de tensión normal o elevada, es el nervio óptico la clave; afinemos y detengámonos en él. La tomografía ayuda y es un medio diagnóstico. Es el conjunto de medios el que más nos debe ayudar.

OFTALMÓLOGO ESTEPONA