GLAUCOMA y cirugía

El rol de la extracción del cristalino y la iridotomía periférica láser

Se realiza una revisión de la literatura reciente sobre la extracción del cristalino en pacientes con cataratas y glaucoma de ángulo abierto, que está asociada con la reducción de la presión intraocular, al igual que la iridotomía periférica láser que ayuda a mejorar el flujo a través de la malla trabecular.

El glaucoma y las cataratas son las principales causas de ceguera en el mundo. Con el envejecimiento de la población va aumentando la prevalencia de glaucoma y cataratas.

El glaucoma es una patología multifactorial que se define como daño progresivo del nervio óptico. Muchas veces coexiste con las cataratas. El tratamiento de ambas patologías a la vez es complicado ya que la cirugía anti-glaucoma es un factor de riesgo para la progresión de las cataratas, y la cirugía de cataratas puede afectar la función de la ampolla filtrante. Aunque la cirugía de cataratas en pacientes con glaucoma puede estar asociada a la disminución de la PIO, técnicamente es más complicada, en especial en pacientes con glaucoma primario de ángulo cerrado que normalmente tienen una cámara anterior poco profunda y una longitud axial corta.

La reducción de la PIO puede lograrse con medicación o tratamiento láser, o quirúrgico. La primera opción de tratamiento es normalmente la aplicación de tratamiento tópico. La cirugía filtrante se tiene en cuenta cuanto la medicación no llega a controlar la PIO.

Las micro cirugías se están utilizando cada vez más, especialmente cuando están asociadas a la cirugía de cataratas. En pacientes con glaucoma cerrado, se intenta abrir el ángulo de la cámara anterior. En el presente estudio evaluamos el rol de la extracción del cristalino y la iridotomía periférica láser para el tratamiento del glaucoma.

En la literatura, la mayoría de los estudios coinciden en que la cirugía de cataratas está asociada con cierta reducción de la PIO. Thomas et al informaron que la disminución de la PIO en pacientes con glaucoma de ángulo abierto es de 2 mmHg. Mientras que en casos de ángulo cerrado fue aún mayor.

En pacientes con PIO no controlada, la probabilidad de disminución de más de 5 mmHg es de 50%. Otros estudios han concluido que el factor que inciden en una mayor disminución de la PIO es una PIO preoperatoria más elevada. De Vience et al. Han descripto los factores intraoperatorios que podrían repercutir en la reducción de la PIO luego de la extracción del cristalino.

Tanto un tiempo más prolongado de facoemulsificación como la posición anterior del cristalino estarían asociados con una mayor disminución de la PIO.

La cirugía de cataratas en el glaucoma pseudoexfoliativo tendría un efecto reductor de la PIO temporal.

La iridotomía periférica láser es el tratamiento indicado como primera medida para el glaucoma de ángulo cerrado. El los pacientes con ángulo cerrado la extracción del cristalino también está asociada con reducción de la PIO. Con respecto al tratamiento del ángulo cerrado agudo, algunos estudios aleatorizados han recomendado la extracción del cristalino antes que la iridotomía periférica láser.

No hay pruebas que indiquen que la lensectomía clara es efectiva en pacientes con glaucoma de ángulo abierto.

Los pacientes sin cataratas y glaucoma primario de ángulo abierto se beneficiaran más con una trabeculectomía para controlar la PIO, aunque tiene otras complicaciones. Un estudio comparó la lensectomía clara con iridotomía periférica láser.

Hubo una escasa diferencia en la disminución de la PIO después de tres años de seguimiento, a favor de la lensectomía clara, además hubo menor necesidad de medicación o cirugía anti glaucoma, y mejor calidad de vida después de la lensectomía en comparación con la iridotomía.

La iridotomía periférica láser es la técnica elegida para glaucoma de ángulo cerrado. Aunque se la considera una procedimiento seguro, algunos estudios han informado aumento del riesgo de progresión de las cataratas, especialmente en las mujeres y pacientes de mayor edad con diabetes. Las complicaciones posibles son: daño de células endoteliales, picos de PIO, uveítis anterior, dispersión del pigmento, hipema y otras complicaciones del segmento posterior.

Aunque es difícil cuantificar la eficacia de la iridotomía periférica láser en pacientes con glaucoma de ángulo cerrado, está probada su eficacia en la prevención del cierre agudo del ángulo.

La cirugía de cataratas tiene un reconocido efecto reductor de la PIO, especialmente en ojo con glaucoma pseudoexfoliativo y glaucoma primario de ángulo cerrado. La reducción pareciera ser modesta y seguir disminuyendo con el tiempo en pacientes con glaucoma de ángulo abierto, en cambio en pacientes con glaucoma de ángulo cerrado la reducción es sustancial y duradera.

La cirugía de cataratas por sí sola es una opción razonable en ojos con cataratas y glaucoma de ángulo abierto leve o con presión intraocular. La lensectomía clara no se justifica para tratar glaucoma de ángulo abierto. Aunque la iridotomía periférica láser es la técnica principalmente utilizada para glaucoma de ángulo cerrado, la lensectomía podría ser tenida en cuenta como primera opción para tratar esta patología.

Está todo muy claro, pero para cada paciente nuestra postura es variable. No siempre prevalece lo dicho anteriormente. Nosotros valoramos ante todo como está la papila y la OCT de CFNR.

OFTALMÓLOGO ESTEPONA