ZOSTER y ACICLOVIR

Herpes zoster ocular: Nuevas formas de combatir un antiguo mal

Se realiza una investigación sobre su incidencia actual y nuevos métodos para combatir el herpes zoster ocular.

El Herpes zoster se produce por la reactivación del virus varicela-zoster en personas que tuvieron varicela y cada año se producen 1,2 millones de nuevos casos en los Estados Unidos, y unos 1.5 en Europa. La demografía ha ido cambiando últimamente y se han identificado nuevos factores de riesgo.

Para los oftalmólogos, el herpes zoster oftálmico (HZO) sigue poniendo en peligro la visión de los pacientes. Para combatir la pérdida de visión provocada por HZ se requieren diversas intervenciones desde la vacunación a un potencial tratamiento supresor a largo plazo.

Aunque se cree que el HZ es una enfermedad de las personas mayores o inmunosuprimidas, frecuentemente se da en pacientes más jóvenes, y más del 90% de los afectados son personas inmuno-competentes. Su incidencia ha ido aumentando a un ritmo de 2,5% por año, según un estudio del condado de Olmstead y la edad fue disminuyendo, también en el HZO.

Aunque se ha sugerido que este aumento de la incidencia es resultado de la vacuna, dicha tendencia comenzó antes de que se practicara la vacunación en niños. En Europa, la vacuna no está difundida y el aumento es similar.

Los oftalmólogos debemos recordar que se trata de una patología sistémica. La varicela puede residir en cualquier ganglio por lo que las complicaciones pueden variar desde la sordera a paraparesis y neuropatías motoras.

La neuralgia post-herpética, con dolor hasta tres meses después del inicio del zoster, es una de las complicaciones más comunes, y ocurre en aproximadamente el 30% de los pacientes con HZO, especialmente pacientes mayores y es la causa más común de suicidio por dolor en personas mayores de 70 años.

Las complicaciones del HZO incluyen: dermatitis vesicular, celulitis preseptal, distintos tipos de queratitis, queratopatía neurotrofica, uveítis, glaucoma, retinitis, coroiditis y neuritis óptica. Sin embargo, las complicaciones que involucran pérdida de visión como la queratitis ocurren solo en 12%.

Más preocupante es que aún con tratamiento adecuado, 25% de los pacientes experimentan una enfermedad crónica o recurrente. El índice general de recurrencia es de 51%, lo que puede llevar una morbilidad visual significativa.

De acuerdo con la Academia Americana de Oftalmología la primera línea de defensa contra esta patología es la vacunación. La vacuna Zostavax fue aprobada por la FDA en 2006 para uso en personas mayores de 60 años. La edad se redujo a 50 años en 2011.

Sin embargo, la tasa de vacunación es baja en personas inmunocompetentes de más de 60 años, solo 31% en 2015. Los pacientes inmunosuprimidos no pueden recibir la vacuna. Ha habido casos de complicaciones posteriores a la vacunación, sin embargo, de todas formas la vacuna es eficaz.

Más recientemente la FDA aprobó la vacuna Shingrix, en octubre de 2017, para inmunocompetentes mayores de 50 años. Aunque esta vacuna no contiene virus vivo, no hay recomendaciones para su uso en inmunosuprimidos. Se ha demostrado que la nueva vacuna es 97% eficaz en todos los grupos entre 50 y 69 años, y 91% de eficacia en mayores de 70 años.

Conservando su eficacia en el 88% por cuatro años y hasta 15 años. Es además un 91% eficaz contra la neuralgia post herpética. El Comité asesor sobre prácticas de inmunización ha recomendado que los adultos que recibieron Zostovax vuelvan a vacunarse con Shingrix. Esta última ha probado ser más costo-eficaz que Zostovax, a pesar de que son necesarias dos dosis.

Hasta ahora solo se ha informado un caso de recurrencia con Shingrix. Como hubo casos de reactivación de zoster oftálmico después de Zostavax, debemos ser conscientes de que la posibilidad existe también para Shingrix.

La segunda línea de defensa, ya que la patología seguirá existiendo a pesar de la eficacia de la vacuna, es el tratamiento con altas dosis de antiviral durante una semana, dentro de las 72 hs. desde el comienzo de la erupción. Esta intervención disminuye la probabilidad de pérdida visual y otros resultados adversos.

Para los oftalmólogos el problema comienza con los síntomas oculares. Para la cornea y segmento anterior, hay una compleja combinación de antivirales y esteroides tópicos. Aunque la mayoría de los episodios tienen tratamiento, la enfermedad crónica y recurrente afecta a 25% de los pacientes.

Para la queratitis estromal, que es uno de los problemas visuales más importantes de la cornea, es necesario a veces un delicado equilibrio de esteroides, y aún así, el paciente puede perder visión. La queratitis estromal es recurrente en 20% de los ojos con HZO.

Aunque no hay estudio al respecto, una encuesta de 2012 indica que 56% de especialistas en cornea creen que la profilaxis prolongada con antiviral oral puede reducir la recurrencia de HZO. Además, 28% cree que la recurrencia de HZO puede reducirse luego de un periodo de administración de aciclovir.

Un estudio retrospectivo reciente utilizó dosis bajas de valanciclovir 500mg diarios o aciclovir, 400 mg dos veces por día y observo que reducía los episodios de inflamación en 35% de los pacientes con HZ y 39% de los pacientes con herpes simple, lo que indicaría que el uso prolongado podría evitar la recurrencia de HZ como ocurre con herpes simple. Para responder a todas estas preguntas se diseñó el Estudio de herpes zoster ocular, con la esperanza de poder encontrar buenas pruebas sobre cómo tratar esta patología. En virtud de las consecuencias que puede tener el HZ para la visión, los oftalmólogos deberían recomendar la vacuna como medida preventiva. La primera línea de defensa contra el herpes zoster oftalmico, sería la vacuna, la segunda línea de tratamiento contra HZ es conocida, pero la tercera línea para evitar la patología crónica, sigue en investigación. Nuestra postura en situaciones recidivantes, y con morbilidad ocular, es el uso de aciclovir 600 mg 2/ d durante 2 meses. Estamos obteniendo una reducción de casi el 50 %. OFTALMÓLOGO ESTEPONA