Lesiones oculares traumáticas en niños
Son una causa
importante de morbilidad y la identificación de predictores de alto riesgo de
complicaciones es crucial para definir la consulta urgente.
Las lesiones oculares son una causa
importante de morbilidad en los niños y representan una de las principales
causas de ceguera unilateral no congénita, ambliopía por privación, baja visión
bilateral y discapacidad visual adquirida a largo plazo.
Cada año se producen más de 2,5
millones de lesiones oculares, 50.000 personas pierden de forma permanente
parte o la totalidad de la visión y casi el 30% de ellas son menores de 18
años. Estudios previos de niños con lesiones oculares describieron las
características epidemiológicas, el área de la lesión y el tipo de trauma, pero
no el riesgo de complicaciones oftalmológicas a largo plazo. Curiosamente,
un estudio reciente demostró una disminución de las lesiones oculares agudas
pediátricas en los EE.UU. entre 2006 y 2014.
Los niños con lesiones oculares que
acuden al servicio de urgencias pediátricas (SU) son evaluados inicialmente por
los médicos del SU, quienes determinan si es necesario un examen urgente por
parte de un oftalmólogo. Debido al potencial de complicaciones y pérdida
permanente de la visión, es crucial discriminar entre lesiones oculares de bajo
y alto riesgo lo antes posible
Las indicaciones definitivas para
una consulta
oftalmológica urgente en la literatura actual incluyen
principalmente lesiones abiertas del globo ocular (es decir, penetración del
globo, perforación, globo roto, hipema y hemorragia vítrea), movimientos
extraoculares alterados que pueden indicar una fractura por estallido, una
falla en la extracción de un cuerpo extraño y alteración de la agudeza visual
(AV) en la presentación.
Realizar un examen ocular completo
en bebés y niños pequeños puede ser un desafío debido a su capacidad limitada
para cooperar. Como resultado, la evaluación de la AV inicial, un defecto
pupilar aferente relativo, campos visuales de confrontación y motilidad ocular
puede ser subóptima, especialmente en el contexto de una lesión ocular.
El examen del segmento anterior es
aún más difícil para un médico de urgencias sin los instrumentos adecuados (p.
Ej., Lámpara de hendidura). Estos desafíos objetivos plantean inquietudes
con respecto a un posible diagnóstico erróneo cuando se basa en esta
evaluación.
En la institución de los autores
está disponible un servicio interno de consulta con un oftalmólogo que trabaja
en colaboración con el SU. Esto permite la consulta las 24 horas, los 7 días de
la semana por un oftalmólogo capacitado cuando lo solicita el médico pediatra
de urgencias, y garantiza un seguimiento a largo plazo de los niños lesionados.
Los objetivos para
realizar esta revisión retrospectiva fueron describir las características
epidemiológicas y clínicas de la lesión ocular pediátrica en con el fin de
identificar predictores de lesiones de alto riesgo que podrían resultar en
complicaciones oftálmicas, como fracturas orbitarias, erosiones corneales,
presión intraocular elevada, lesiones retinianas y disminución de la AV
relacionada con el traumatismo, por lo que requeriría una consulta temprana con
un oftalmólogo.
Esta observación es crucial en los
centros de salud que carecen de un servicio de consulta con un oftalmólogo
interno y necesitan elegir sabiamente qué casos necesitan una derivación
urgente. Anticipamos que la disponibilidad de un examen ocular detallado por
parte de los oftalmólogos, tanto en la presentación como durante las citas de seguimiento,
diferenciaría mejor entre las lesiones oculares más graves y que amenazan la
vista y las que podrían ser tratadas satisfactoriamente por un médico de
urgencias.
El Centro Médico Sourasky de Tel
Aviv es un hospital urbano de atención terciaria afiliado a una universidad. El
servicio de urgencias pediátricas tiene un censo anual de aproximadamente
28.000 niños. Se revisaron todas las historias clínicas de los pacientes de 0 a
18 años que acudieron al SU pediátrico entre enero de 2015 y diciembre de 2018
con diagnóstico de traumatismo ocular agudo.
Para identificar las visitas al
servicio de urgencias de pacientes con lesiones oculares agudas se utilizaron
los códigos de la Clasificación Internacional de Enfermedades, Novena Revisión,
Modificación Clínica (ICD-9-CM) se utilizaron. Se incluyeron aquellas que
incluían lesiones en el párpado así como las asociadas a cuerpos extraños,
mientras que se excluyeron las lesiones por picadura de insectos.
De las historias clínicas se
extrajeron los siguientes datos: edad, sexo, historia clínica (incluyendo
afecciones oculares crónicas y otras enfermedades crónicas), mecanismo y lugar
de ocurrencia de la lesión ocular, estructuras oculares involucradas, presencia
de trauma multiorgánico, disposición, cirugía. Intervención y complicaciones
oftálmicas.
La extracción de datos fue realizada
por dos pediatras (AA y AM) y dos oftalmólogos (NG y DB) para garantizar que
solo se incluyan pacientes con verdadera lesión ocular traumática. Los datos
recuperados fueron revisados por un médico de urgencias (NC) y un oftalmólogo
senior (CE), para garantizar la precisión del diagnóstico, el riesgo de
complicaciones y las intervenciones.
El examen del oftalmólogo incluyó
una evaluación AV, movimientos oculares, respuesta pupilar y un examen ocular
completo con lámpara de hendidura, incluido un examen de fondo de ojo con
dilatación. De acuerdo con los resultados del examen del oftalmólogo y con los
diagnósticos finales de los pacientes, se dividió la cohorte en dos grupos:
bajo y alto riesgo de complicaciones oftálmicas.
El grupo de alto riesgo incluyó
lesiones que podían conducir a complicaciones oculares u orbitarias; fracturas
orbitarias, erosiones corneales, presión intraocular elevada, lesiones
retinianas y disminución de la AV relacionada con el traumatismo.
Una AV anormal se definió como la
diferencia de dos líneas en el gráfico de Snellen entre el ojo lesionado y el
sano. Los lactantes preverbales, cuya AV sólo puede estimarse de forma
aproximada midiendo la fijación y la mirada preferencial, fueron excluidos de
este subanálisis.
La AV alterada se clasificó en tres subgrupos de alteración leve (AV entre 0,8 y 0,3 decimal), alteración moderada (AV entre 0,25 y 0,06 decimal) y gravemente alterada (AV inferior a 0,05 decimal). La definición de mecanismo de alta velocidad incluyó las siguientes lesiones: objeto de proyectil, accidentes de vehículos de motor (MVA), chorro de agua, lesiones relacionadas con el deporte y caída desde una altura superior a 1 m, o mientras se corre.
De los 112.505 pacientes que fueron atendidos en el servicio de urgencias pediátricas durante el período de estudio, 834 presentaron una lesión ocular aguda, lo que representa 741 / 100.000 visitas al servicio de urgencias pediátricas por lesión ocular aguda.
Hubo una tendencia hacia un aumento
de las lesiones oculares agudas durante el período de estudio, sin un aumento
comparable en las lesiones de alto riesgo. La mayoría de los pacientes eran
hombres (n = 517, 62%). Las lesiones fueron frecuentes en todos los grupos de
edad.
Se internaron 38 pacientes (4,6%),
casi todos por causas oftalmológicas, y tres por politraumatismo.
El cuerpo extraño sin ninguna lesión
residual fue la lesión más común (n = 248 pacientes, 29,7%). Otros mecanismos
comunes fueron lesiones por objetos cortantes y traumatismos cerrados.
La espuma en aerosol fue la
sustancia ofensiva más frecuente entre las lesiones químicas.
De las lesiones cortantes, cuatro
pacientes (5%) sufrieron una lesión abierta en el globo ocular. Se
diagnosticaron mecanismos de alta velocidad en 184 pacientes (22%).
El escenario principal de las
lesiones fue doméstico, y el 11,7% ocurrieron en la escuela.
La mayoría de los pacientes
presentaban lesión corneal (n = 442 pacientes, 53%), seguida de laceraciones
palpebrales (n = 199 pacientes, 23,9%) y lesiones conjuntivales (n = 187
pacientes, 22,4%). La afectación de la cámara anterior, la órbita y la retina
fue rara. Se requirió intervención quirúrgica en 14 pacientes (1,7%).
Se diagnosticó una disminución de la
AV en 95 pacientes (13,4%) en la presentación inicial y el número se redujo a
11 (1,5%) en el último examen de seguimiento.
Las lesiones de alto riesgo se
asociaron con mayor frecuencia con el sexo masculino (75% vs 60% para mujeres,
p = 0,009). El traumatismo cerrado fue el mecanismo más prevalente en el grupo
de alto riesgo en comparación con el grupo de bajo riesgo (37,7% frente a
17,5%, respectivamente, p = 0,002) al igual que la lesión penetrante (3,7%
frente a 0%, p <0,001), pero no lesiones agudas (28,3% frente a 25,6%, p =
0,4).
Significativamente más pacientes en
el grupo de alto riesgo tuvieron una lesión del mecanismo de alta velocidad en
comparación con los del grupo de bajo riesgo (48,1% frente a 17,4%, p
<0,001), y el escenario más frecuente de lesión en el grupo de alto riesgo
fue relacionados con el deporte (21,6% frente a 9,3%, p <0.001).
La cámara anterior, la órbita y la
retina fueron las estructuras oculares significativamente más involucradas en
el grupo de alto riesgo en comparación con el grupo de bajo riesgo, que tuvo
una participación significativamente mayor del párpado y la conjuntiva (p
<0,001 en total).
La lesión de alto riesgo más común
fue la erosión corneal complicada (31,1%), que requirió tratamiento con
antibióticos para prevenir la infección y requirió un tratamiento oftálmico
adecuado.
El hifema (ya sea macro o
micro) estuvo presente en 21 pacientes (19,8%) de alto riesgo en esta cohorte,
y fue el resultado de una lesión ocular de alta velocidad. Tres de los
pacientes con hipema tenían recesión del ángulo y necesitaron un seguimiento
oftálmico de rutina a largo plazo para descartar glaucoma.
Un paciente (0,94%) presentó
desprendimiento de retina. Se requirió intervención quirúrgica en 14 pacientes
(13,2%) con lesiones de alto riesgo. Una disminución de la AV todavía estaba
presente en 10 pacientes (11,2%) de alto riesgo en el último seguimiento, uno
de los cuales tenía un deterioro grave de la AV.
La mediana de días de seguimiento
para el grupo con disminución de la AV final fue de 50 días (IQR: 4300). Cuando
se dividió al grupo con un corte de edad de 7 años, no se encontraron
diferencias significativas entre los 2 grupos de edad con respecto a la AV del
último seguimiento.
La prevalencia de un mecanismo de alta velocidad (60% frente a 22,5%, p <0,01) y la afectación de la cámara anterior (40% frente a 3,8%, p <0,001) fueron significativamente mayores en pacientes con AV final disminuida.
Esta revisión retrospectiva se realizó con el fin de identificar predictores de lesiones de alto riesgo que resultarán en complicaciones oftálmicas que requieran la consulta urgente de un oftalmólogo en el entorno de urgencias.
Se supone que la disponibilidad de
un examen ocular detallado, tanto en la presentación como durante la cita de
seguimiento, por parte de los oftalmólogos, diferenciaría mejor entre las
lesiones oculares más graves y que amenazan la vista y las que podrían ser
tratadas satisfactoriamente por un médico de urgencias.
La prevalencia de cualquier lesión
ocular pediátrica, pero no la de lesiones de alto riesgo, aumentó durante el
período de estudio. Varios estudios demostraron una disminución de las tasas de
visitas pediátricas por traumatismos oculares y una disminución del número de
visitas por lesiones con alto riesgo de pérdida de la visión, mientras
que otros informaron tasas anuales estables de ingresos por traumatismos
oculares pediátricos.
El hallazgo de los autores puede
explicarse por una mejor documentación y codificación de las lesiones oculares
logradas por una transición a los registros médicos electrónicos en la
institución durante 2017. Un aumento en la detección de casos de traumatismos
menores se ve respaldado por la baja tasa de intervenciones quirúrgicas que se
realizaron (1,7%), en comparación con un rango más alto de 2 a 7% de
traumatismo ocular en otros estudios. . El predominio masculino de
lesiones oculares entre los pacientes está de acuerdo con informes previos.
Sin embargo, no se encontró
dominancia para ningún grupo de edad específico, a diferencia de otros estudios
que informaron una mayor prevalencia entre los niños de 0 a 4 años.
La mayoría de las lesiones
registradas ocurrieron en el hogar o durante actividades recreativas, y solo
una minoría de las lesiones ocurrió en la escuela. Además, como se observó
en estudios previos, las actividades deportivas, que representan una parte
dominante de las actividades recreativas entre los niños, constituían un factor
de riesgo de lesiones oculares de alto riesgo.
Matsa y colaboradores informó
recientemente que los deportes eran una causa frecuente de lesiones en todos
los grupos de edad, y esas lesiones aumentaron durante el período de estudio.
Curiosamente, los AVM fueron una causa poco común de traumatismo ocular en este
estudio, según lo informado por otros.
Esta cohorte estuvo compuesta principalmente
por lesiones de bajo riesgo, que no requieren consulta oftalmológica urgente.
Anteriormente se demostró que la mayoría de las lesiones oculares pueden ser
tratadas por un médico de urgencias general capacitado. No obstante, dado
que las lesiones oculares pueden provocar complicaciones oftálmicas graves e
incluso pérdida visual irreversible,es fundamental discriminar entre lesiones
oculares de bajo y alto riesgo en el entorno de urgencias.
Comprender el mecanismo de la lesión
es clave, especialmente con el reconocimiento de los mecanismos de alta
velocidad, que fueron significativamente más prevalentes tanto en este grupo de
alto riesgo como en el subgrupo de pacientes que finalmente tuvieron una
alteración permanente de la AV. Se definió la caída desde una altura superior a
1 m, o mientras se corre, como un mecanismo de alta velocidad.
Caerse desde una altura superior a 1
m es un factor de riesgo conocido de lesión cerebral traumática clínicamente
importante; por tanto, se adoptó como un mecanismo de alto riesgo de lesión
oftálmica.
Las lesiones oculares de alta
velocidad pueden causar daños estructurales intraoculares graves, como recesión
del ángulo, que puede presentarse como hipema. En esta cohorte, el 19,8% de los
pacientes de alto riesgo presentaron hipema, tres de ellos tenían recesión del
ángulo que puede resultar en una presión intraocular alta y un glaucoma
posterior
Veintiún pacientes tenían afectación
orbitaria y 10 de ellos implicaban fractura ósea orbitaria. Todas las fracturas
orbitarias fueron causadas por mecanismos de alta velocidad, y se requirió
reparación quirúrgica en cuatro de esos 10 casos.
Noventa y cinco pacientes (13,4%)
tenían una AV anormal en la presentación, casi el 30% de ellos (27 pacientes)
eran del grupo de alto riesgo. La evaluación de la AV en niños es un desafío,
especialmente en el contexto de una lesión aguda por estrés, y algunos de los
casos de AV disminuida en lesiones de bajo riesgo pueden reflejar un joven que
no coopera.
La disminución de la AV es un factor
de mal pronóstico para la lesión abierta del globo y debe indicar
una consulta oftalmológica precoz. Sin embargo, la AV normal en la
presentación estuvo presente en la mitad de los casos (5/10) que eventualmente
resultó en AV deteriorada durante el seguimiento; por lo tanto, la AV normal en
la presentación inicial no es necesariamente tranquilizadora.
Además, se sabe por estudios previos
que los niños menores de 7 años son propensos a la ambliopía postraumática,18 sin
embargo, no se encontró ninguna diferencia significativa en términos de
disminución de la AV final entre los 2 grupos, lo que puede atribuirse a un
número muy pequeño de pacientes que finalmente tuvieron una disminución de la
AV en esta cohorte. Se debe prestar especial atención a este subgrupo de
pacientes, menores de 7 años, debido a esta posible complicación y resultado.
Los factores de riesgo de deterioro
visual grave incluyen desprendimiento de retina, lesión del globo abierto con
una longitud de la herida de la córnea > 6 mm y / o afectación de la herida
de la esclerótica y rotura del globo ocular.19 Solo 10 de estos
pacientes (1,3% de toda la cohorte y 10% del grupo de alto riesgo) tenían AV
disminuida en el último seguimiento, 6 tenían una discapacidad visual leve y
sólo uno tenía una discapacidad visual grave.
Se encontró que los hallazgos
anormales en la cámara anterior se asociaron significativamente con una
disminución de la AV en esta cohorte, mientras que la afectación corneal fue
más común en las lesiones que resultaron en una disminución de la AV, pero esta
tendencia no alcanzó una significación estadística (p = 0,08).
Un mecanismo de alta velocidad se
destaca como un factor de riesgo más probable para la AV final deteriorada y
las lesiones de alto riesgo. De acuerdo con los hallazgos, se recomienda la
derivación urgente a un oftalmólogo en todos los casos con antecedentes
positivos de mecanismo de alta velocidad. Este estudio tiene algunas
limitaciones que cabe mencionar.
En primer lugar, se trata de una
evaluación retrospectiva que tiene la posibilidad de que falten datos, aunque
la disponibilidad del servicio de oftalmología institucional tanto en la
presentación al SU como durante el seguimiento permitió la adquisición de datos
detallados sobre casos graves.
El pequeño tamaño del grupo de niños
con lesiones graves limita la capacidad para determinar la asociación de
factores de riesgo. Deben realizarse más estudios con un mayor número de
pacientes para identificar mejor los factores de riesgo de complicaciones
oculares permanentes a largo plazo (por ejemplo, cataratas postraumáticas) y
para definir mejor el grupo de alto riesgo.
La mayoría de los niños que acuden
al servicio de urgencias pediátricas con lesiones oculares no requieren consultas
urgentes con el oftalmólogo, ya que tienen un riesgo bajo de complicaciones
oculares y pueden ser tratados de forma segura por el médico del servicio de
urgencias.
Sin embargo, se debe considerar una
consulta temprana con el oftalmólogo en lesiones oculares según el examen
ocular realizado por el médico de urgencias y el mecanismo de la lesión,
incluso si la AV es normal. Debe hacerse hincapié en la identificación de los
mecanismos de lesión de alta velocidad.
Es bien sabido que las lesiones
oculares traumáticas son causa importante de morbilidad ocular. No hay datos
claros sobre los predictores de lesiones de alto riesgo que resultarán en
complicaciones oftálmicas. La mayoría de los casos son manejados por los
pediatras del servicio de emergencias sin una evaluación oftalmológica
inmediata.
Es fundamental identificar los
predictores de complicaciones oftalmológicas para determinar las indicaciones
de consulta oftalmológica precoz.
El mecanismo de alta velocidad, las
lesiones deportivas, la afectación orbitaria, de la cámara anterior y de la
retina fueron más comunes en el grupo de alto riesgo en comparación con el
grupo de bajo riesgo.
La consulta con especialistas en
forma urgente permitirá implementar estudios diagnósticos y tratamientos
precoces y adecuados tendientes a disminuir las complicaciones a corto y largo
plazo.
Estudio amplio, bien documentado y completo.
Mi enhorabuena.
OFTALMÓLOGO ESTEPONA
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