Pérdida transitoria de la visión
Después de un
episodio de pérdida transitoria de visión, un examen profundo de la historia
clínica y estado físico del paciente es la mejor forma de encontrar su causa.
Al determinar la etiología se podrá administrar el tratamiento adecuado. La
pérdida transitoria de la visión es síntoma de un problema patofisiológico y el
tratamiento depende de encontrar la causa que la precipitó.
La pérdida
transitoria de la visión no siempre es sinónimo de “amaurosis fugax”. La
mayoría de los oftalmólogos usan el término amaurosis fugax cuando hay una
etiología vascular tromboembólica. El presente estudio se focalizó en
determinados temas como: la relación entre la perdida transitoria de la visión
y enfermedad tromboembólica, prueba de hipercoagulabilidad, migraña retiniana y
pérdida de visión bilateral.
Se trata de obtener
determinada información sobre el patrón, momento, factores y síntomas asociados
para poder solicitar nuevos estudios y diagnosticar de manera eficiente.
El patrón de pérdida
de campo visual durante el episodio sirve para diagnosticar. Los pacientes con
pérdida transitoria de visión altitudinal, probablemente presentarán una
embolia de carótida o cardiaca. Aumentan las posibilidades de estenosis de
carótida en 3,5.
Como muchos de los
pacientes con perdida transitoria de visión que comienza con un defecto
altitudinal luego se hace difusa o total, es importante averiguar cómo comenzó
la pérdida de visión. El momento y la duración de la pérdida transitoria de
visión proporcionan cierta información, sin embargo: pacientes con pérdida
transitoria de visión de 1 a 10 minutos muy probablemente presenten estenosis
de carótida.
Los antecedentes
oftalmológicos recientes y un profundo examen ocular pueden proporcionar datos
importantes para el diagnóstico. Existe un subgrupo de pacientes cuya postura
induce la pérdida transitoria de visión y aumenta la presión intraocular luego
de vitrectomía o reparación de desprendimiento de retina, estos pacientes no
suelen tener complicación cardiovascular. La pérdida transitoria de visión por
causas no embolicas puede suceder después de ejercicios físicos, carreras de
larga distancia o relaciones sexuales.
El público en general
no asocia la pérdida transitoria de visión con un ataque isquémico. La cirugía
temprana (dentro de los 14 días) reduce el riesgo de accidente isquémico en
pacientes con ataque isquémico transitorio con patología de carótida. El
período de mayor riesgo son los primero siete días.
Tan solo 19% de los
oftalmólogos son conscientes de este período de dos semanas. Sin embargo,
NASCET determinó que el riesgo de accidente isquémico es relativamente bajo en
pacientes con pérdida transitoria de la visión. Por lo tanto, se sugiere, que
el tratamiento quirúrgico de carótida se limite a pacientes con determinadas
características.
La presencia de
microaneurismas retinianos, puntos algodonosos, hemorragias retinianas y
desgarros arteriovenosos al examinar al paciente luego de perdida transitoria
de la visión, también aumenta el riesgo de accidente isquémico. 20% de
las endartectomias carotideas se realizan por pérdida transitoria de visión.
La oclusión de
arteria retiniana central (OARC) tiene similitudes con el accidente isquémico.
La prevalencia de pérdida transitoria de visión previa a OARC es 12.2% y 15,4%
para oclusión de arteria retiniana de rama (OARR). Es difícil predecir cuando
la pérdida transitoria de visión derivará en OARC, el tratamiento dependerá de
la evaluación diagnóstica y de la determinación del origen embolico.
La enfermedad de
carótida puede producir síndrome isquémico ocular. La pérdida transitoria de
visión puede ocurrir cuando la luz brillante satura la retina. Generalmente se
asocia con dolor. Este tipo de amaurosis producida por la luz puede ser
consecuencia de la falta de regeneración del pigmento visual debido a cambios
degenerativos de la retina por isquemia crónica. El tratamiento consiste en
tratar la causa de la isquemia, que suele ser una estenosis de carótida grave.
El trombo puede
originarse también por fibrilación atrial, patología valvular y otros orígenes
cardíacos. El tratamiento de pérdida de visión transitoria por causa cardíaca
dependerá de la patología cardíaca. Deberá realizarse una evaluación mediante
ecocardiograma y electrocardiograma.
La pérdida
transitoria de visión puede ser causada por arteritis de células
gigantes. En angiografía fluoresceínica durante un episodio de pérdida
transitoria de visión por dicha causa, se observará la total oclusión de la circulación
retiniana seguida de reperfusión. La prevalencia de pérdida transitoria de
visión por arteritis de células gigantes es de 32,4% y el mecanismo puede ser
un leve aumento de la presión intraocular (hasta por frotarse los ojos) con
trombosis de la arteria ciliar posterior lo que compromete el flujo sanguíneo
del nervio óptico. Luego del diagnóstico adecuado deberá tratarse la patología
de origen.
Aproximadamente 2% de
las pérdidas transitorias de visión se deben a estenosis de arteria retiniana
central o arteria oftálmica. En el fondo de ojo se podrá observar la
constricción arteriolar sin embolo y la pérdida transitoria de visión puede
suceder al inclinar la cabeza hacia abajo, lo que indica un cambio hemodinámico
y no un émbolo. El tratamiento con aspirina o bloqueadores de los canales de
calcio disminuye los síntomas al reducir la activación plaquetaria y el vasoespasmo.
La
hipercoagulabilidad puede ser causada por problemas hereditarios o adquiridos.
Los factores de riesgo adquiridos pueden ser inmovilidad, cigarrillo y
hiperestrogenemia debida a embarazo o uso de estrógenos. Aunque la
anticoagulación para la hipercoagulabilidad heredada puede prevenir las
oclusiones, estudios recientes no han encontrado correlación entre estados de
hipercoagulabilidad y accidente isquémico agudo, y determinaron que no hay
indicación de estudios ni de anticoagulación.
Se estudia la trombofilia luego
de pérdida de visión transitoria si los pacientes tienen episodios recurrentes
o antecedentes personales o familiares con episodios de trombosis. De las
trombofilias hereditarias, únicamente el factor V Leiden tiene un alto índice
(1,99) de amaurosis fugax. En caso de pérdida transitoria de visión, se podrían
estudiar los anticuerpos antifosfolípidos que presentan alto riesgo de
accidente isquémico y la homocisteina que se puede tratar sencillamente. Por
otro lado, los pacientes con pérdida transitoria de visión recurrente y
antecedentes trombóticos podrían requerir un estudio completo del estado de
hipercoagulabilidad y tratamiento con anticoagulación.
La migraña
retiniana se ha definido como la pérdida de visión monocular
reversible en caso de migraña típica. La migraña debe producirse dentro de los
60 minutos de la pérdida de visión. La causa de la pérdida de visión podría ser
el vasoespasmo retiniano, que puede precipitarse por estrés emocional, frio o
ejercicio. Durante el examen se observará una pupila aferente con menor
perfusión arterial. El vasoespasmo puede ocurrir en la parte cervical de la
arteria carótida interna izquierda, reduciéndose el flujo hacia la arteria
oftálmica. La angiografía fluoresceínica podría mostrar coroides enrojecida y
menor circulación en la arteria retiniana central, todo se resuelve al culminar
el episodio.
Con respecto al
tratamiento, han sido eficaces los bloqueadores de canales de calcio.
La pérdida
transitoria de visión binocular puede tener causas similares a la monocular, u
otras como ataques epilépticos. Puede ocurrir durante angiografía cerebral, la
pérdida de visión puede durar 24 horas y se cree que la causa es neurotoxicidad
de la sustancia de contraste. El ataque isquémico transitorio más común es en
la estenosis vertebro-basilar, y provoca pérdida de visión binocular. El
tratamiento es similar al de la isquemia de circulación anterior.
En caso de pérdida
transitoria de visión se recomienda realizar pruebas para determinar un origen
embólico, como imágenes de angiograma mediante tomografía computada/resonancia
magnética cabeza/cuello o doppler de carótida para pérdida de visión monocular
y evaluación cardiológica. El examen físico y análisis de antecedentes es
importante para guiar al profesional con respecto a los estudios más apropiados
para cada caso.
Una vez obtenido el
diagnóstico de la pérdida transitoria de visión, el tratamiento depende de lo
que se determine. Los estudios en caso de amaurosis fugax deberán centrarse en
la carótida y el corazón. Pruebas de hipercoagulabilidad y angiografía pueden
servir en algunos casos. La cirugía de carótida y la medicación antitrombótica
pueden prevenir un accidente cerebrovascular. El vasoespasmo retiniano puede
tratarse con aspirina o bloqueadores de los canales de calcio. La migraña
retiniana responde al tratamiento estándar contra migraña. Causas oculares como
cierre del ángulo se tratan apropiadamente. En primer lugar el paciente debe
ser evaluado diagnosticado.
Toda amaurosis la
estudiamos al detalle, con analítica completa, y con historia clínica “sin
prisas”. Y todo completado con una campimetría neurológica y un estudio
detallado de papila y OCT.
OFTALMÓLOGO ESTEPONA
Comentarios
Publicar un comentario