POVIDONA - VANCOMICINA

  

Antibióticos intracamerales durante la cirugía de cataratas

Existe un debate continuo sobre la seguridad, la eficacia y la necesidad de antibióticos intracamerales para prevenir la endoftalmitis posoperatoria. Resumimos las publicaciones más recientes basadas en evidencia que apoyan o defienden esta práctica.

Varios estudios retrospectivos clínicos internacionales de gran tamaño, sobre endoftalmitis con profilaxis antibiótica intracameral. Muchos cirujanos están buscando alternativas a la vancomicina para la profilaxis intracameral debido a su asociación con la rara complicación amenazante de la visión de la vasculitis retiniana oclusiva hemorrágica. Para obtener más información, visite: http://www.healthyhealth.org/index.html Este mismo estudio informó un beneficio significativo con la moxifloxacina intracameral después de la rotura capsular capsular, y los cirujanos deberían considerar la profilaxis intracameral en estos casos de alto riesgo.

A pesar de la creciente evidencia de que la profilaxis de rutina con cefuroxima intracameral y moxifloxacina reduce la tasa de endoftalmitis después de la cirugía de cataratas, muchos cirujanos no han adoptado esta práctica. Las razones incluyen la falta de niveles de evidencia y los riesgos potenciales de mezclar o mezclar antibióticos cuando no hay comercialmente disponibles formulaciones aprobadas. Los países con formulaciones antibióticas intraoculares aprobadas comercialmente tienen las tasas más altas de profilaxis intracameral de rutina.

La endoftalmitis posoperatoria, aunque muy rara, es una de las complicaciones más graves y amenazantes de la vista de la cirugía ocular. Según el Endophthalmitis Vitrectomy Study (EVS), los resultados visuales a menudo son pobres. Un tercio de las personas no gana visión mejor que contar los dedos, y el 50% no recupera la visión mejor que 20/40.  Un estudio más reciente informó que el 34% de los pacientes alcanzaron una agudeza visual final de 20/200 o peor.

Con el aumento significativo en el volumen de cirugía de cataratas debido al envejecimiento de la población en todo el mundo, la profilaxis de la endoftalmitis efectiva es un imperativo global. Junto con los protocolos quirúrgicos asépticos, el uso de la povidona yodada perioperatoria y el aislamiento de los párpados y las pestañas con un correcto sangrado son efectivos para limitar la incidencia de endoftalmitis después de la cirugía de cataratas. Además, un número creciente de cirujanos de catarata han adoptado profilaxis antibiótica intracameral, además de o en lugar de antibióticos perioperatorios tópicos.

Hay dos mecanismos bien aceptados para la contaminación bacteriana intraocular asociada con la cirugía de cataratas. La entrada de múltiples instrumentos puede transportar bacterias perioculares desde los párpados, las pestañas o la superficie ocular hacia el ojo. Además, las incisiones corneales claras sin éxito se pueden aplicar a los efectos postoperatorios. A pesar de utilizar antibióticos preoperatorios y povidona, y después de la esterilización cuidadosa y protocolos asépticas, la tasa de contaminación bacteriana intraocular ha demostrado que ser tan alta como 31%. Clasificaciones similares de contaminación de la cámara anterior han sido reportadas tanto con facoemulsificación como con cirugía de cataratas de incisión pequeña (M-SICS).

Inyectar antibióticos intracamerales al final de la cirugía tiene como objetivo matar cualquier bacteria intraocular que pueda haber ingresado durante el procedimiento. Aunque se puede obtener algún antibiótico intraocular con la administración tópica, la inyección intraocular directa puede ser una concentración extremadamente alta que puede persistir durante muchas horas.  Esta práctica es cada vez más popular en todo el mundo. El 2014 la Sociedad Americana de Cataratas y cirugía refractiva (ASCRS), en una  encuesta sobre esta profilaxis encontró que el 50% del total en 1147 encuestados estaban empleando la profilaxis con antibióticos intraoculares comparado con el 30% de los encuestados en la encuesta comparable a 2007 ASCRS. Una revisión reciente sugiere que se usen antibióticos intracamerales en los Estados Unidos en comparación con muchos otros países debido a la falta de una formulación antibiótica disponible comercialmente para la inyección intracameral. De hecho, casi el 84% de los encuestados en la encuesta ASCRS 2014 utilizaría profilaxis antibiótica intracameral si se dispusiera de una formulación aprobada comercialmente.

En general, las inyecciones directas de cefuroxima intracameral dieron como resultado una disminución de 5.86 veces en la endoftalmitis positiva del cultivo. Una preocupación específica con el estudio de la ESCRS fue la alta tasa de endoftalmitis en pacientes sin cefuroxima intracameral, que potencialmente pueden haber exagerado los beneficios del tratamiento.

La incidencia de endoftalmitis postoperatoria después de la rotura de la cápsula posterior (PCR) fue menor en los pacientes que recibieron una inyección intracameral de cefuroxima que para los que no lo hicieron. Este estudio tampoco encontró diferencias en el riesgo de edema macular quístico entre los grupos que no recibieron cefuroxima intracameral.

La disponibilidad de una formulación antibiótica comercialmente aprobada afecta claramente la prevalencia de la profilaxis intracameral.

Aprokam no está disponible en gran medida fuera de la región europea. Esto puede explicar por qué la vancomicina (37%) y de moxifloxacino (35%) fueron elegidos antes que la cefuroxima (26%) por 2014 encuestados en el  ASCRS.

La vancomicina es un antibiótico de amplio espectro que cubre casi todas las especies de estafilococos y estreptococos, las causas más frecuentes de endoftalmitis postoperatoria después de cirugía-catarata. Como se observó en la encuesta ASCRS 2014, ha sido una opción común para la profilaxis intraocular, particularmente en los Estados Unidos, a pesar de la falta de una formulación aprobada comercialmente para uso intraocular. Más comúnmente, 1 mg / 0.1 ml del medicamento se inyecta intracameralmente al final de la cirugía. Au et al.  La profilaxis con vancomicina intracameral redujo drásticamente la incidencia de endoftalmitis posoperatoria en su hospital de Sydney. Su análisis también mostró que la profilaxis con vancomicina intracameral fue muy rentable.

La moxifloxacina demostró ser efectiva contra todos los aislamientos porque la vancomicina y la cefuroxima eran inactivas contra Pseudomonas aeruginosa. Eliminación de estafilococos y pseudomonas requiere dosis máximas, así que se requiere una dosificación de moxifloxacino 0,5 mg con el fin de ser eficaces organismos contre tesis.

La eficacia de la moxifloxacina intracameral se demostró consistentemente tanto en cirujanos individuales de alto volumen como en hospitales individuales, métodos quirúrgicos específicos (faco o MSICS) o el subgrupo de mayor riesgo (PCR). Coincidimos con la evaluación de la literatura publicada realizada por el 2016 de la American Academy of Ophthalmology Cataract Practice Practice que concluyó que "existe una creciente evidencia de que inyectar antibióticos intracamerales como un bolo al final de la cirugía es un método eficaz de profilaxis en la endoftalmitis".

En nuestra experiencia, el antibiótico previo ( 2 dias )con ciprofloxacino, y povidona iodada palpebro-conjuntival es suficiente para evitar una endoftamitis. En caso de faco complicada, la vancomicina intracamerular, es eficaz.

OFTALMÓLOGO ESTEPONA