CEFALEAS... oculista

Los síndromes de dolor de cabeza a menudo involucran el sistema visual, y los pacientes frecuentemente buscan atención ocular por síntomas que pueden o no estar relacionados con el aura de migraña. Aunque siempre es importante evaluar a estos pacientes por causas oculares de trastornos visuales y tratar esas causas, si están presentes, los oftalmólogos a menudo se enfrentan a pacientes que experimentan trastornos visuales en ausencia de una patología ocular visible.

Los trastornos de cefalea primaria, como la migraña con aura, producen fenómenos visuales positivos, y las cefaleas secundarias, como las lesiones intracraneales compresivas, causan cambios visuales debido al aumento de la presión intracraneal o al efecto de masa en las vías visuales intracraneales. Es importante distinguir entre los síndromes de cefalea primaria y secundaria porque la salud y la tranquilidad del paciente están en juego.

Los dolores de cabeza vienen en muchas formas, como se describe en las directrices de la International Headache Society. La migraña es la segunda forma más común de trastorno de cefalea primaria, solo por detrás del dolor de cabeza de tipo tensional. El estudio Global Burden of Disease Study de 2015 clasificó a la migraña como la tercera causa de discapacidad en el mundo tanto en hombres como en mujeres menores de 50 años. La migraña se clasifica en migraña con aura (migraña clásica) y sin aura (migraña común ) Esta distinción es importante porque varios metanálisis de la literatura han mostrado un aumento doble en el riesgo de accidente cerebrovascular isquémico para pacientes que experimentan migraña con aura en comparación con aquellos que experimentan migraña sin aura.

Si no se trata, el dolor de cabeza en la migraña dura de 4 a 72 horas y se asocia con al menos dos de las siguientes cuatro características:

• tener una ubicación unilateral;

• exhibiendo una calidad pulsante;

• portar una intensidad de dolor moderada o severa; y

• agravarse o evitar actividades físicas de rutina (p. Ej., Caminar o subir escaleras).

El dolor de cabeza se acompaña al menos de náuseas y / o vómitos o de fotofobia y / o fonofobia.

El aura en la migraña consiste en ataques recurrentes de síntomas unilaterales, completamente reversibles, visuales, sensoriales u otros síntomas del sistema nervioso central que evolucionan durante minutos y duran menos de una hora (más comúnmente 10-30 minutos). El aura es a menudo unilateral y dinámica e implica al menos un fenómeno visual positivo. Por lo general, le sigue un dolor de cabeza, pero puede ocurrir de forma aislada sin dolor reportado. El término migraña ocular se usa comúnmente para referirse a auras visuales indoloras y típicas. Sin embargo, se justifica un uso más cauteloso de ese término, ya que puede implicar un aura visual de migraña que se presenta bilateralmente con patología intracraneal, o puede referirse a una migraña retiniana con pérdida de visión vasoespástica en un ojo. Las alteraciones visuales observadas en el aura de migraña se pueden dividir en tres tipos.

No. 1: Fenómenos visuales positivos / alucinaciones. El paciente ve cosas que no están allí, como luces, patrones o algo que obstruye la visión. Estas son las descripciones clásicas de aura de migraña del escotoma centelleante o los espectros de fortificación.

No. 2: Fenómenos visuales negativos. Faltan áreas de visión, como la pérdida de campo homónimo, la constricción del campo visual, a menudo descrito como visión de túnel, escotomas o una pérdida total de visión en uno o ambos ojos.

No. 3: Distorsiones / ilusiones visuales. La percepción visual del paciente tergiversa la realidad . Los ejemplos incluyen metamorfopsia bilateral, micropsia o macropsia, halos, escenas caleidoscópicas o fracturadas, sensación de mirar a través de olas de calor o agua, persistencia de imágenes visuales (palinopsia) o pérdida de la visión del color (acromatopsia).

Un paciente con migraña puede experimentar cualquier versión única o combinada de los síntomas visuales mencionados anteriormente, que se revierten por completo, tienen un patrón estereotipado para cada paciente y pueden cambiar a lo largo de la vida (consulte Visual Snow). Las auras visuales pueden ser debilitantes e infundir miedo en los pacientes durante tareas visuales muy exigentes, como conducir, porque estas auras interfieren con el campo visual.

Aunque más del 90% de las auras son visuales, los pacientes pueden experimentar otros fenómenos, como sensaciones concurrentes de alfileres y agujas que emanan de un punto a un lado del cuerpo o la cara o, más raramente, afasia u otras alteraciones del habla. Otros síntomas prodrómicos (p. Ej., Visión borrosa y fatiga) pueden indicar una migraña inminente de 24 a 48 horas antes del inicio del dolor de cabeza.

Un historial completo proporciona una guía crítica sobre el diagnóstico diferencial y el tratamiento. Los neurólogos con frecuencia solicitan a los pacientes que mantengan un diario o calendario de dolor de cabeza o aura de dolor de cabeza. Al documentar las características, el momento y la evolución de los síntomas, así como cualquier característica neurológica asociada, los pacientes pueden identificar los desencadenantes ambientales y evaluar sus respuestas al tratamiento con mayor precisión. Los desencadenantes ambientales comunes incluyen el consumo dietético de chocolate, vino tinto, azúcar o glutamato monosódico. Los entornos de alto estrés, los horarios de sueño erráticos, la luz solar brillante, los olores fuertes, el esfuerzo extremo y / o el uso o uso excesivo de medicamentos también pueden ser los culpables. Los disparadores son individualizados y pueden cambiar con el tiempo.

Por definición, el diagnóstico de migraña aislada y otros síndromes de cefalea primaria requiere que no exista una patología causal en la evaluación diagnóstica. Por lo tanto, el examen de un paciente que presenta dolor de cabeza y trastornos visuales debe incluir documentación cuidadosa de BCVA y visión en color, evaluación de un defecto pupilar aferente relativo y un examen de fondo de ojo dilatado para identificar la patología retiniana o del nervio óptico que indica una lesión estructural causal. Se recomienda encarecidamente la confrontación y las pruebas formales del campo visual para identificar la neuropatía óptica o los defectos homónimos, localizando el defecto posterior al quiasma. Las imágenes OCT de la capa de células del ganglio macular y la capa de fibra nerviosa retiniana pueden ayudar a localizar y obtener una línea de base de los cambios estructurales del nervio óptico, especialmente si se sospecha atrofia del nervio óptico.

Los pacientes con migraña a menudo experimentan aura, fotofobia y dolor ocular. Los investigadores de un estudio transversal basado en encuestas evaluaron la calidad de vida visual, el impacto del dolor de cabeza, el aura, el ojo seco y la fotofobia en 62 pacientes con migraña.1 De estos pacientes, 17 tenían migraña episódica y 45 tenían migraña crónica. Veintitrés de los pacientes informaron experimentar aura, y 39 no informaron aura.

Los pacientes completaron varios cuestionarios validados, como el Cuestionario de funcionamiento visual , la Prueba de impacto del dolor de cabeza, la Escala de calificación del aura visual, el Índice de enfermedades de la superficie ocular y la Puntuación de fotofobia de Utah. Los investigadores buscaron correlaciones entre las respuestas de los pacientes a los cuestionarios. Los investigadores encontraron que el ojo seco tenía el mayor efecto negativo sobre la calidad de vida visual y el impacto del dolor de cabeza.

BANDERAS ROJAS

¿Cuándo las molestias visuales y el dolor de cabeza de un paciente justifican un mayor trabajo? Varias situaciones deberían generar preocupación sobre un síndrome de cefalea secundaria:

• Defectos homónimos del campo visual;

• Pérdida o alteración de la conciencia;

• Signos o síntomas neurológicos concurrentes, como dificultad para hablar, hemiparesia, síndrome de Horner o parálisis del nervio craneal. Aunque la migraña compleja puede producir estos síntomas de manera recurrente, se deben realizar neuroimágenes dirigidas y un trabajo de neurología para excluir el accidente cerebrovascular isquémico o embólico de la aterosclerosis de la arteria carótida, la disección de la arteria, la malformación arteriovenosa o el aneurisma intracraneal;

• Pérdida persistente de la visión o fenómenos visuales positivos que no se resuelven por completo;

• Inicio de migrañas en pacientes mayores de 50 años;

• Cambio dramático en el carácter o empeoramiento de la gravedad de las migrañas o el aura de la migraña;

• Pérdida de visión monocular transitoria, a menudo descrita como una cortina sobre la visión y que generalmente dura solo unos minutos antes de la resolución completa. Este fenómeno es indicativo de amaurosis fugaz y requiere un estudio retiniano y cardíaco para el accidente cerebrovascular embólico; y

• Síntomas sistémicos asociados significativos, como sensibilidad en el cuero cabelludo, claudicación de la mandíbula y artralgias que pueden acompañar la pérdida transitoria de la visión o la diplopía con dolor de cabeza. Estos requieren un examen de emergencia para la arteritis de células gigantes y el tratamiento empírico inmediato con esteroides.

Muchos oftalmólogos no están entrenados en la clasificación del dolor de cabeza, pero conocer las características básicas comunes entre los pacientes con trastornos visuales asociados y reconocer los signos de advertencia de dolor de cabeza secundario son críticos para tomar decisiones clínicas. Puede ser necesaria la derivación inmediata a un departamento de emergencias, un neurólogo o un neurooftalmólogo cuando el diagnóstico o la estrategia de manejo son inciertos.

Un apunte muy satisfactorio. Un médico debe saber y tener capacidad para ayudar y orientar a estos pacientes. Que pena ser solo oftalmólogo, y poco más.

OFTALMÓLOGO ESTEPONA