La cirugía de cataratas es uno de los
procedimientos quirúrgicos más comunes en oftalmología y puede restituir la
función visual eficazmente. A pesar de que los últimos avances en la técnica
quirúrgica han reducido significativamente la incidencia de complicaciones, el
edema macular cistoide, sigue siendo una causa importante de agudeza visual no
del todo optima.
La tomografía de coherencia óptica, OCT, es el
método más sensible para detectar y controlar el edema, pero no permite
distinguir entre las distintas causas subyacentes. El estudio que permite
distinguir el edema provocado por la cirugía de otras causas (por ej.:
edema macular diabético) es la angiografía fluoresceínica.
En la mayoría de los casos el edema macular
post quirúrgico se desarrolla dentro de los primeros tres meses de extraída la
catarata, con un pico de incidencia en la semanas 4 a 6 postoperatorias.
Una de las principales
causas sería el colapso preexistente de la barrera hematorretiniana
El presente estudio resume la literatura
reciente sobre prevención y tratamiento del edema macular después de cirugía de
cataratas sin complicaciones, en pacientes adultos.
La manipulación quirúrgica durante la cirugía
de cataratas estimula la producción de mediadores inflamatorios en el tejido
uveal del segmento anterior, provocando el colapso de la barrera
hematorretiniana y como consecuencia se desarrolla el edema macular.
Para su prevención debe realizarse una
evaluación personalizada del riesgo antes de la cirugía. Dicho riesgo depende
de las características de cada paciente, como por ejemplo la diabetes, que es
el riesgo más común., aumentando hasta 4 veces el riesgo en dichos pacientes.
Una de las principales causas sería el colapso preexistente de la barrera
hematorretiniana.
El segundo factor de riesgo importante sería
la oclusión de la vena retiniana. Alguno estudios también han mostrado un
incremento del riesgo en casos de membrana epirretiniana, agujero macular y
uveítis. Asimismo, los pacientes que han desarrollado edema macular en la
cirugía de un ojo tienen riesgo de volver a sufrirlo en la cirugía del segundo
ojo.
Hay resultados contradictorios con respecto a
los factores de riesgo relacionados con la edad, sexo masculino, raza y uso de
análogos de prostaglandinas. No han sido identificados como factores de riesgo
la DMAE seca, glaucoma, retinitis pigmentosa y estado del vítreo posterior, ni
los factores sistémicos como hipertensión enfermedad isquémica cardiaca.
Hace muchos años que se investiga el uso de
agentes antiinflamatorios para prevenir el edema. Ya en 1998, un estudio
confirmó el efecto profiláctico de los antiinflamatorios para reducir el riesgo
de desarrollar edema macular cistoide.
Aunque normalmente se administran
corticosteroides tópicos y/o antiinflamatorios no esteroides en la práctica
clínica, no existen pruebas suficientes para determinar que tratamiento es el
más efectivo. Un estudio reciente indicó que los antiinflamatorios no
esteroides tópicos son más efectivos que los corticosteroides para reducir el
riesgo de edema post cirugía de cataratas.
Otros meta análisis también encontraron que
los antiinflamatorios no esteroides son más eficaces ya sea además o en vez de
los corticosteroides tópicos para reducir el riesgo de desarrollar edema
después de cirugía de cataratas, aunque el efecto sobre la agudeza visual no
está claro.
Unos pocos estudios han comparado directamente
la eficacia de los antiinflamatorios no esteroides tópicos frente al
tratamiento combinado. Al igual que en la población no diabética, en los
diabéticos los antiinflamatorios tópicos no esteroides sirven
para prevenir el edema post cirugía de cataratas.
La combinación de estos con corticosteroides reduce
significativamente las probabilidades de desarrollar edema macular y mejora la
agudeza visual en comparación al tratamiento con corticosteroides tópicos.
Varios estudios han encontrado que el riesgo puede reducirse aún más en
pacientes diabéticos si el tratamiento combinado se continúa durante tres meses
luego de la cirugía.
También se ha investigado la eficacia de
tratamientos intravítreo. Según Ahmadabadi et al la eficacia de triamcinolona
acetonido intravitreo, además de corticosteroides tópicos, en pacientes con
retinopatía diabética no proliferativa moderada, dio como resultado que ningún
ojo tratado sufrió edema macular luego de la cirugía de cataratas, en
comparación con un 19% de los ojos del grupo de control. El espesor de la
macula central continuó siendo menor durante los 6 meses postoperatorios.
Udaondo et al. evaluaron la eficacia de
ranibizumab intravitreo, además de gotas de dexametasona tópica, en 54 ojos con
retinopatía diabética moderada, sin edema macular previo. Este estudio demostró
una reducción de la incidencia del edema macular en los pacientes tratados,
solo un paciente (3,7%) sufrió edema macular en el grupo de ranibizumab, en comparación
con 22,2% en el grupo de control.
En resumen, aproximadamente entre 1 y 4% de
los pacientes desarrolla edema macular después de la cirugía de cataratas. La
diabetes es el principal factor de riesgo. La gravedad de la retinopatía
diabética, la duración de la diabetes y la insulino dependencia han sido
identificados como factores de riesgo adicionales.
Otros factores de riesgo son la membrana
epirretiniana, agujero macular, oclusión de vena retiniana, uveítis y
desarrollo de edema en el ojo contralateral.
Estudios anteriores han demostrado que los
antiinflamatorios no esteroides tópicos, además o en vez de los
corticosteroides tópicos, reducen el riesgo de desarrollar edema macular
postquirúrgico. El tratamiento profiláctico debería comenzar unos días
antes de la cirugía y continuarse por al menos tres meses, en pacientes de alto
riesgo.
Deberá seguir investigándose el beneficio a
largo plazo de los antiinflamatorios no esteroides y corticosteroides sobre la
agudeza visual, sensibilidad de contraste y calidad de vida de los pacientes.
A pesar de que el edema macular se resuelve
espontáneamente en la mayoría de los pacientes, se ha demostrado que la agudeza
visual se ve afectada si el edema continúa por mucho tiempo. Debe determinarse
aún en qué momento comenzar el tratamiento.
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Los
antiinflamatorios no esteroides, con o sin corticosteroides, mejoran la
agudeza visual en pacientes con edema macular agudo y crónico. En casos que
no responden se puede utilizar acetazolamida oral e implantes de dexametasona
intravítreo. El uso de inyecciones intravítreo de agente anti factor de
crecimiento endotelial vascular sigue siendo controvertido.  |
Los antiinflamatorios no esteroides tópicos
pueden utilizarse solos o en combinación con corticosteroides tópicos para
prevenir y tratar el edema macular post cirugía de cataratas. Es necesario
seguir investigando para comparar la eficacia de las distintas drogas
antiinflamatorias no esteroides e investigar el costo-eficacia y beneficio a
largo plazo del tratamiento en la agudeza visual, sensibilidad de contraste y
calidad de vida.
OFTALMÓLOGO ESTEPONA
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