MESURA, CARIÑO Y FIRMEZA

  

Los médicos deben aplicar el arte, la ciencia de la medicina para personalizar los planes de tratamiento del paciente.

 

La medicina basada en la evidencia y la atención médica personalizada son prioridades para los oftalmólogos a nivel mundial.

La medicina basada en la evidencia (MBE) se ha definido como "el uso consciente, explícito y juicioso de la mejor evidencia actual para tomar decisiones sobre la atención de los pacientes". Integrado con el proceso de MBE se encuentra la atención médica personalizada, que tiene en cuenta las necesidades, creencias, cultura, fisiología y composición genética del paciente individual para desarrollar un plan de tratamiento personalizado para cualquier enfermedad o problema de salud / bienestar. El objetivo es lograr decisiones de atención médica individuales óptimas para los mejores regímenes de tratamiento.

 

La MBE se basa idealmente en ensayos clínicos aleatorizados prospectivos bien realizados. Uno de los primeros ejemplos registrados de un ensayo clínico prospectivo fue el estudio de Jan Baptist van Helmont sobre la sangría frente a la terapia conservadora en la fiebre y la pleuresía en 1662, que analiza las tasas de mortalidad comparativas. Se demostró que la terapia de apoyo conservadora sin derramamiento de sangre es superior. Otro famoso ensayo clínico prospectivo temprano fue el de James Lind, un cirujano naval escocés que estratificó a los marineros de su barco en seis grupos y descubrió que los hombres tratados con limones o naranjas eran los más resistentes al escorbuto.

Hoy en día, la calidad de la evidencia se considera de importancia crítica para las decisiones de MBE y, en 1989, el Grupo de Trabajo de Servicios Preventivos de EE. UU. Presentó una guía. La evidencia de nivel I se definió como la desarrollada en un ensayo clínico prospectivo, aleatorizado, enmascarado, bien diseñado y con el poder estadístico adecuado, con un grupo de control apropiado. El nivel II-1 es evidencia lograda a través de un estudio prospectivo similar sin aleatorización. La evidencia de nivel II-2 requiere un estudio de cohortes o de casos y controles bien diseñado. El nivel II-3 requiere evidencia confirmatoria de múltiples estudios no controlados. Y finalmente, el Nivel III cuenta con las opiniones de autoridades respetadas basadas en la experiencia clínica.

Tres o más estudios confirmatorios en cualquier nivel aumentan la confianza en la validez de la evidencia. Por lo tanto, tres ensayos clínicos aleatorizados prospectivos enmascarados, bien diseñados y con la potencia adecuada, con un grupo de control apropiado de investigadores y sitios de investigación totalmente distintos, siguen siendo la mejor evidencia de que algo es cierto. Una sola opinión experta, que todos escuchamos (y presentamos) con frecuencia desde el podio como “en mi experiencia personal” es la fuente de evidencia más débil y menos confiable. Un gran número de expertos totalmente independientes que llegan a la misma opinión puede fortalecer la evidencia de Nivel III, y esto a menudo se logra a través de paneles de consenso de expertos, pero el estándar de oro sigue siendo tres o más ensayos clínicos prospectivos enmascarados bien diseñados y con la potencia adecuada con una evaluación adecuada. control.

A menudo me he encontrado diciendo con humildad al dar una conferencia que "un número significativo de las opiniones que les presento hoy probablemente demostrarán ser incorrectas en una fecha futura y, lamentablemente, no sé cuáles". Pero aquellos de nosotros que enseñamos a otros a menudo debemos confiar en evidencia imperfecta y enseñar lo que creemos que es cierto en el momento utilizando la mejor evidencia disponible integrada con nuestra propia experiencia clínica. Además, muchos sesgos personales y externos reducen el valor incluso de la evidencia de Nivel I, incluido el sesgo de riesgo, la medición imprecisa, la recopilación de datos inconsistente, el sesgo de publicación y la aplicación o interpretación inapropiada del análisis estadístico, entre otros. Presentar un desafío adicional al médico, una vez que un médico o cirujano tiene lo que cree que es evidencia confiable, deben aplicarlo a un paciente único con una amplia variación en personalidad, base cultural, inteligencia, fisiología y composición genética. Este es el punto de entrada de la medicina personalizada y el arte del cuidado del paciente.

Con la finalización del Proyecto Genoma Humano en 2003, una asombrosa colaboración internacional que se prolongó durante 13 años, médicos y científicos de todo el mundo comenzaron a realizar estudios de asociación de todo el genoma (GWAS). Para mí fue de gran interés el hecho de que el primer estudio de GWAS en el mundo publicado en 2005 fue sobre pacientes con degeneración macular relacionada con la edad. Los investigadores encontraron que dos mutaciones de un solo nucleótido, los llamados polimorfismos de un solo nucleótido, estaban relacionadas con el desarrollo de AMD visualmente significativa. Desde ese primer estudio, se han completado otros 1.300 estudios de GWAS. Estos estudios han ayudado a los médicos a personalizar el tratamiento con anticoagulantes y muchos medicamentos contra el cáncer según el perfil genético de cada paciente.

Hoy en día, como oftalmólogo en la práctica privada, rara vez solicito perfiles genéticos, excepto en casos raros en niños con distrofias corneales o posibles síndromes hereditarios. Pero se está acumulando evidencia de Nivel I de que el tratamiento de muchas enfermedades oculares, incluidas numerosas distrofias retinianas, DMAE, retinopatía diabética, glaucoma, enfermedad del nervio óptico, enfermedades de la córnea como el queratocono e incluso enfermedades comunes como la alergia ocular y la enfermedad del ojo seco, pueden mejorarse mediante el conocimiento del perfil genético de un individuo.

Por último, el beneficio potencial de la medicina basada en la evidencia, la atención médica personalizada y el perfil genético puede mejorarse aún más mediante la aplicación de la inteligencia artificial. Sigue siendo el deber de todo médico aplicar tanto el arte como la ciencia de la medicina para personalizar un plan de tratamiento para cada paciente individual. Al entrar en mis 50 años en oftalmología, sigue siendo un desafío abrumador hacerlo al más alto nivel, pero debemos hacerlo.

Todos estos comentarios de Richard Lindstrom, se podrían completar diciendo que un médico oftalmólogo primero debe ser buena persona, y poner todas sus virtudes para aprender a escuchar, esforzarse por estar “al dia”, e intentar explicarse ante el paciente con mesura, cariño y firmeza.

 

OFTALMÓLOGO ESTEPONA