PRIMAN LAS DOS

  

Os pasamos una interesante historia clínica; mujer embarazada presenta con moscas flotantes y disminución de la visión

Mujer de 32 años de edad, embarazada con una edad gestacional de 31 semanas, fue remitida al Centro de Ojos de Nueva Inglaterra con una historia de 1 semana de “moscas flotantes” y disminución de la visión en el ojo izquierdo. Se quejaba de 1 día de fotofobia y dolor en el ojo izquierdo.

Historia ocular fue normal. La historia clínica incluye cesárea previa, la hepatitis C y los tumores dermoides espinales resecados y tratados con doxorubicina. Ella tenía un historial de uso de drogas intravenosas y declaró que el último episodio fue hace 8 meses . Ella vivía en una zona rural con la exposición a muchos animales, incluyendo gatos, perros y caballos y se había quitado garrapatas de la piel durante el año pasado.

Examen inicial mostró una mejor agudeza visual corregida de 20/20 en el ojo derecho y 20/100 en el ojo izquierdo. Sin evidencia de un defecto pupilar aferente. Los campos visuales por confrontación, y los  movimientos extraoculares estaban bien. IOP era 8 mm Hg en el ojo derecho y 6 mm Hg en el ojo izquierdo.

Examen del segmento anterior del ojo derecho era normal. Biomicroscopía con lámpara de hendidura del ojo izquierdo fue significativa para inyección conjuntival difusa con 4+ celular y 2+ flare en la cámara anterior. La córnea, iris y el cristalino fueron todos normales. Examen posterior del ojo izquierdo reveló 2+ celular vítreo anterior, múltiples opacidades del vítreo, y en la retina hay lesiones de la mácula . No hubo lesiones periféricas o evidencia de vasculitis. Examen de fondo de ojo del ojo derecho era normal. OCT confirmó la presencia de restos vítreo y un infiltrado pre-retinal .

El diagnóstico diferencial de panuveítis unilateral es amplio, pero se pueden clasificar en los síndromes infecciosos, inflamatorios y neoplásicos.

Las consideraciones infecciosas incluyen endoftalmitis endógena, específicamente bacterianas o fúngicas, dada la historia de abuso de drogas por vía intravenosa del paciente. El aspecto clínico era más consistente con endoftalmitis fúngica dadas las "suaves" opacidades vítreas. Otras entidades infecciosas incluyen la sífilis, tuberculosis, toxoplasmosis, retinitis por CMV, virus del herpes simple o el virus del herpes zoster. La sífilis y la tuberculosis pueden presentar en formas variadas y siempre deben ser considerados en el diferencial de panuveítis. La toxoplasmosis, una causa comúnmente identificada de uveítis posterior, es típicamente una uveítis granulomatosa unilateral con retinitis adyacente a una cicatriz coriorretiniana. Los hallazgos de la retina en nuestro paciente no eran compatibles con la toxoplasmosis. La retinitis por CMV se presenta típicamente con necrosis y hemorragias de la retina, ninguno de los cuales tenía. Si bien la necrosis retiniana aguda, causada por el virus herpes simple y herpes zoster, puede presentar con panuveítis, áreas de necrosis retiniana y vasculitis retiniana suelen ser apreciados en el examen.

La sarcoidosis siempre debe considerarse en casos de panuveítis dada su presentación variable. El linfoma intraocular primario puede presentar de manera similar a la uveítis; Sin embargo, estos pacientes no suelen tener dolor, inyección conjuntival o inflamación de la cámara anterior.

Dada la historia de abuso de drogas intravenosas y cuadro clínico del paciente, existía la preocupación de etiología infecciosa subyacente. En el día de la presentación, se sometió a una inyección intravítrea de vancomicina y anfotericina en el ojo izquierdo. El humor vítreo fue enviado para tinción de Gram, cultivo bacteriano de rutina y cultivo de hongos. Dada la preocupación por la enfermedad sistémica, fue ingresada en el servicio de obstetricia. Los hemocultivos, cultivos de orina, hemograma completo, el VIH, PPD, los títulos de Lyme, los títulos de toxoplasmosis, RPR / FTA-ABS y un ecocardiograma transtorácico fueron normales. Había preocupación por la posible etiología autoinmune subyacente en el entorno del embarazo; por lo tanto, se pidió una radiografía de tórax, ACE, ANA y HLA-B27 . Se inició tratamiento intravenoso con vancomicina, ceftazidima y voriconazol en el momento de la admisión.

Nos parece una actuación correcta. Lo más probable es una causa infecciosa y así se actua. Por desgracia, estos casos son relativamente frecuentes en ambiente hospitalario, es una situación crítica, hay que actuar sin barreras, priman las 2 vidas, y abocamos sin dudar por dicha postura.