Siete
hábitos de los cirujanos de cataratas refractivos con un gran éxito
Con
estos hábitos preoperatorios e intraoperatorios, los cirujanos pueden
garantizar resultados postoperatorios que satisfagan a los pacientes.
A
veces es tentador para los cirujanos de cataratas participar en debates sobre
el valor de la tecnología A frente a la tecnología B o, a la inversa, pensar
que no hay nada más importante que manos expertas en cirugía. La realidad es
que muchos factores entran en tener resultados exitosos, y nos corresponde a
nosotros dominar cada uno de ellos. Aquí hay siete buenos hábitos que los
cirujanos pueden desarrollar para garantizar el éxito en una práctica de
cirugía de cataratas refractiva.
1.
Aconseje a los pacientes de manera efectiva
La
conversión exitosa y la educación de los pacientes requiere un enfoque de
equipo. En mi práctica, los pacientes escuchan sobre sus opciones de cirugía de
cataratas en múltiples puntos de contacto, desde la recepcionista que responde
a su llamada telefónica al técnico, cirujano y consejero del paciente. Cuanto
más sepa el paciente antes de hablar con ellos, mejor será para mi tiempo.
Usamos
en términos comunes para compartir con los pacientes los beneficios de estilo
de vida de las nuevas lentes y otras tecnologías. Al mismo tiempo, tengo
cuidado de establecer expectativas realistas y ser transparente con los
pacientes sobre los efectos secundarios y las complicaciones, la posible
necesidad de usar o mejorar las gafas y el costo del procedimiento. Es
particularmente importante asegurarse de que entiendan qué van a obtener, y qué
van a renunciar, con el procedimiento planificado. Un miope bajo que está
acostumbrado a quitarse los anteojos para leer, por ejemplo, no estará contento
con una corrección de distancia plana si no le has enseñado a fondo lo que
puede esperar.
2.
Invierta en biometría precisa
Todos
hemos escuchado el dicho "basura adentro, basura afuera". Lograr el
resultado refractivo deseado depende en gran medida de la biometría precisa y
otras medidas preoperatorias para que podamos poner buenos datos (no basura) en
nuestras fórmulas de cálculo de la potencia de la LIO. Creo que vale la pena
invertir en tecnologías avanzadas de diagnóstico y luego aprovechar el tiempo
para aprovechar al máximo estas tecnologías en nuestros exámenes
preoperatorios.
Por
ejemplo, evaluamos el astigmatismo de múltiples maneras. Preoperatoriamente,
hacemos un OPD-Scan y obtenemos
queratometría de IOLMaster (Zeiss) o Lenstar (Haag-Streit). Para el
astigmatismo significativo y los casos de cirugía refractiva previa, también
quiero ver la topografía corneal con el Atlas (Zeiss) . Hasta hace poco,
utilicé la preponderancia de la evidencia para guiar los planes quirúrgicos. Si
una prueba en particular fue un valor atípico, no se le dio mucho énfasis.
Ahora pongo más énfasis en las mediciones intraoperatorias.
3.
Determine la mejor potencia de IOL posible
Es
importante utilizar los métodos más recientes para el cálculo de la potencia de
la LIO, como las fórmulas Holladay 2 y Hill-RBF, y garantizar que tengamos en
cuenta el astigmatismo corneal posterior y el astigmatismo inducido
quirúrgicamente al planificar una LIO tórica. Incluso con toda la tecnología de
diagnóstico que utilizamos en el frente, también me gusta usar la aberrometría
intraoperatoria (ORA, Alcon) para confirmar la elección de mi lente y la
corrección del astigmatismo intraoperatoriamente . Solíamos llevar a muchos
pacientes a la clínica para hacer la refracción inmediatamente después de
quitar la lente. Esa refracción se utilizó para ayudar a seleccionar la
potencia de la LIO. Desde que obtuvimos un dispositivo ORA, hemos encontrado
que ese paso es en gran parte innecesario.
4.
Cuide la superficie ocular
La
película lagrimal y la superficie ocular son las primeras superficies
refractivas en el ojo, y cualquier problema limitará lo que podemos lograr con
la cirugía del cristalino. Usando el cuestionario estándar de evaluación del
paciente de sequedad ocular (SPEED) y las pruebas de punto de atención para la
inflamación de la superficie ocular, determino el riesgo de ojo seco para cada
paciente de catarata. A menudo tenemos que explicar esto con cuidado, ya que el
"ojo seco" suena loco para muchos pacientes con cataratas que se
presentan con epífora. Tienen que ser educados sobre el equilibrio apropiado de
lágrimas.
Trato
el ojo seco agresivamente con lágrimas artificiales de alta calidad y
suplementos de aceite de pescado, y para aquellos con signos de inflamación, un
modulador tópico de células T como Xiidra (solución oftálmica Lifitegrast 5%,
Shire) o Restasis (emulsión oftálmica de ciclosporina 0.05% , Allergan) .
También tengo un umbral bajo para usar lentes de contacto para vendajes o
oclusión puntal. Finalmente, es importante elegir medicamentos posoperatorios
que sean suaves en la superficie ocular. Las gotas que se queman pueden causar
roturas reflejas, y las que contienen conservantes tóxicos pueden dañar la
superficie ocular.
5.
Protege el ojo
Creo
que usar una combinación de esteroides, que generalmente bloquea la inflamación
en el camino inflamatorio mediante el bloqueo de la fosfolipasa A2 y un AINE,
que disminuye la formación de prostaglandinas al bloquear las enzimas COX, es
la mejor manera de reducir el riesgo de inflamación y garantizar recuperación
visual rápida. Comienzo el esteroide, ya sea Lotemax gel o difluprednate
oftálmico emulsión 0.05% - el día antes de la cirugía y lo continúo durante 3
semanas postoperatorias, extendiéndolo a 8 semanas en ojos de mayor riesgo.
Para el AINE, prescribo BromSite (bromfenac 0.075%) durante 3 días antes de la
cirugía y de 2 a 12 semanas después de la cirugía, según los factores de riesgo
del paciente y el cumplimiento.
Me
gusta el hecho de que la molécula de bromfenaco penetra rápidamente en la
superficie ocular para llegar a la cámara anterior, pero la formulación
DuraSite también es importante. Este vehículo de suministro de fármaco aumenta
el tiempo de retención del ingrediente activo en la película lagrimal sobre la
superficie ocular al sostener y luego liberar gradualmente el bromfenaco en la
película lagrimal. Luego penetra rápidamente en la córnea en su estado activo y
trata rápidamente la inflamación. Personalmente, he encontrado que BromSite es
efectivo contra el dolor; en realidad, es el único NSAID indicado para la
prevención del dolor postoperatorio . También prescribo Besivance (suspensión
oftálmica de besifloxacina 0.6%, Bausch + Lomb) dos veces al día o tres veces
al día durante 2 días de preoperatorio y durante 10 a 14 días postoperatorios
para la prevención de la infección.
6.
Realice una cirugía cuidadosa y consistente
Si
una complicación como una rotura de cápsula impide que un paciente pueda obtener
una lente intraocular de primera calidad, ese paciente se sentirá decepcionado,
sin importar qué tan bien maneje la complicación. Es por eso que la
consistencia es tan importante. Cada paso en la cirugía de cataratas sirve de
base para todo lo que viene después, así que tenga cuidado exquisito en cada
paso, desde la obtención de una capsulorrexis continua y de tamaño adecuado
hasta la eliminación segura del núcleo, limpieza cortical cuidadosa e inserción
y colocación adecuadas de la lente.
7.
Administrar el astigmatismo
El
astigmatismo simplemente no puede ignorarse cuando hay un objetivo de resultado
refractivo. Somos afortunados de tener una amplia gama de opciones para
corregir el astigmatismo, desde la colocación cuidadosa de las heridas de
entrada a la cirugía incisional láser hasta las LIO tóricas y de profundidad de
foco extendida, hasta las incisiones relajantes postoperatorias o la corrección
de la visión con láser. Deseamos tener
múltiples herramientas en su cinturón de herramientas, no solo un martillo, ya
que cada problema no es un clavo. La mejor solución es aquella que se adapta a
las necesidades individuales del paciente .
Proporcionar
los mejores resultados para el paciente depende no solo de lo que ocurre en el
quirófano sino de muchas decisiones que ocurren mucho antes y después del
quirófano. Estos siete hábitos son un buen comienzo en el camino para practicar
el éxito.
Estamos
de acuerdo en casi todo. Hay que cuidar mejor el preoperatorio.
OFTALMÓLOGO
ESTEPONA
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