OCTA, INDICACIONES

Investigadores y médicos franceses han contribuido enormemente a la literatura sobre esta modalidad de imagen emergente. La introducción de la angiografía OCT (OCTA) en Francia ha generado un gran interés entre los investigadores y clínicos de la retina. La mayoría de los centros especializados en retina no perdieron el tiempo en comprar dispositivos OCTA, y los equipos franceses han publicado muchos artículos sobre el tema.

En este artículo, describimos el impacto de OCTA en la práctica diaria de la retina en Francia al revisar un panorama de las aplicaciones de OCTA en diferentes indicaciones, resumiendo las publicaciones clave de los equipos franceses que trabajan con esta tecnología y presentando preguntas a varios expertos franceses reconocidos internacionalmente en OCTA .

El advenimiento de la OCTA ha cambiado nuestra práctica en el tratamiento inicial de pacientes con degeneración macular relacionada con la edad (DMRE) exudativa, lo que resulta en una disminución en el número de exámenes de angiografía con fluoresceína (FA) y de angiografía con indocianina verde (ICGA) realizados . La realización de un examen con inyección de tinte solía ser la regla en la evaluación inicial de la neovascularización coroidea (CNV). Ahora, las indicaciones para este tipo de examen han disminuido en dos tercios.

La práctica actual es realizar primero la OCT estructural combinada con la OCTA en pacientes con sospecha de CNV. Cuando las características estructurales de la OCT son compatibles con la CNV y la OCTA identifica una red neovascular, los médicos solo realizan fotografías de la retina. Sin embargo, si todavía hay dudas, se realizan FA y / o ICGA.

¿CUÁL ES EL POTENCIAL DE LA OCTA DE ULTRA WIDEFIELD EN EL FUTURO CERCANO?

Jean-François Korobelnik, MD, Hospital Universitario, Burdeos, Francia: los grandes patrones de OCTA y el montaje automático de varias imágenes ahora están disponibles en algunas unidades. La OCTA de campo ultraancho proporciona información sobre la perfusión de la retina fuera de las arcadas. Esta función es útil para evaluar el estado de DR sin inyectar un tinte. También es útil en la oclusión de la vena retiniana, ya que el médico puede evaluar tanto la perfusión como la presencia o ausencia o los nuevos vasos preretinales. Se debe asociar con la fotografía de fondo de color para permitir la evaluación completa de la retina.

¿LA DISPONIBILIDAD DE OCTA DISMINUYE LA NECESIDAD DE FA EN AMD?

Salomon Yves Cohen, MD, PhD, Université Paris-Est Créteil, Paris, Francia: Existe una tendencia natural en el mundo médico a elegir exámenes no invasivos en lugar de invasivos. La OCTA es un paso importante en esta dirección. En la DMAE exudativa, la OCTA ayuda a visualizar y confirmar el diagnóstico de VNC, pero también es una herramienta importante en otras enfermedades como la telangiectasia macular. En Francia, hasta el momento no hay pruebas suficientes para respaldar el retratamiento basado en las características de la OCTA, y se sigue utilizando el enfoque según sea necesario o PRN, basado solo en los signos de exudación que se visualizan en la OCT estructural.

¿CUÁL ES LA CONTRIBUCIÓN DE LA OCTA EN LA EVALUACIÓN DE LA UVEITIS POSTERIOR Y OTRAS ENFERMEDADES INFLAMATORIAS?

Bahram Bodaghi, MD, PhD, FEBO, Universidad Pierre y Marie Curie, París, Francia: La OCTA ha transformado nuestro enfoque hacia la panuveítis posterior y panuveítis de varios orígenes. Aunque se necesita más experiencia, esta herramienta no invasiva nos permite evaluar mejor las lesiones inflamatorias e infecciosas que amenazan la función visual. Los nuevos vasos coroideos son probablemente el objetivo principal de esta tecnología. Su actividad bajo tratamiento anti-VEGF y antiinflamatorio está mejor monitoreado, aunque ciertos criterios deben explorarse más a fondo en grandes series de pacientes. Debe enfatizarse, sin embargo, que OCTA es parte de una estrategia global de imágenes multimodales.

¿CÓMO UTILIZA LA OCTA EN EDEMA MACULAR? ¿QUÉ INFORMACIÓN LE PROPORCIONA EN LA PRÁCTICA DIARIA?

Ramin Tadayoni, MD, PhD, Hôpital Lariboisière, París, Francia: La OCTA a menudo es parte de mi protocolo de adquisición de imágenes OCT, ya que no es invasivo y ahora es rápido. En el edema macular, me da información adicional que puede ser útil. Las señales de descorrelación en los espacios quísticos pueden asociarse con una mejoría más lenta. Una mácula severamente sin perfusión nos advierte que tengamos cuidado con el pronóstico visual e incluso con más cuidado con la periferia. La OCTA de campo amplio, que solicito en casos seleccionados, ayuda a evaluar la no perfusión periférica, aunque todavía debe validarse en comparación con la FA.

En la práctica, para la CNV de tipo 1 y 2, la sensibilidad diagnóstica de la OCT es alta, lo que permite a los médicos realizar un diagnóstico sin necesidad de inyección de contraste en la mayoría de los casos. En la CNV tipo 2, se ha reportado una sensibilidad del 100% en algunos casos.  En el tipo 1 de la CNV, la sensibilidad es cercana al 90%. En la proliferación angiomatosa retiniana (RAP, también conocida como CNV de tipo 3), el diagnóstico puede ser más desafiante. De hecho, el mechón neovascular, descrito clásicamente dentro de las capas retinianas externas, no siempre es fácil de identificar, aunque en una serie reciente se utilizan nuevos dispositivos OCTA, la tasa de detección fue alta. De manera similar, la sensibilidad de OCTA para identificar la CNV en el desprendimiento de epitelio pigmentado vascularizado o vasculopatía coroidea polipoidea es menor que en otros tipos de CNV. La detección se mejora cuando el usuario cambia de segmentación automática a segmentación manual.

Además, la comparación de las imágenes estructurales de OCT y OCTA puede ayudar a diferenciar la CNV activa de la CNV inactiva y elegir el tratamiento terapéutico adecuado: inyecciones de anti-VEGF en la CNV activa y monitoreo simple para la CNV inactiva.

Hasta la fecha, no consideramos a la OCTA sola como una herramienta suficiente para hacer un diagnóstico de recurrencia de la NVC. No hay consenso en la literatura con respecto a las características de la actividad en ausencia de exudación neovascular, y el crecimiento de la CNV no es un criterio de retratamiento para nosotros.

Dependiendo del tipo de CNV, la sensibilidad de la OCTA puede variar: es muy alta en los tipos 1 y 2 de CNV en la DMAE, pero más baja en la VNC que complica la miopía alta. En ojos muy miopes, los artefactos son más frecuentes, y el pequeño tamaño de la CNV hace que sean más difíciles de detectar.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DE CASOS DIFICILES

El uso de OCTA ha mejorado la detección de CNV en casos difíciles. Bousquet et al evaluaron la frecuencia de desprendimiento del epitelio del pigmento retinal irregular plano (FIPED) asociado con la coriorretinopatía serosa central crónica (CSC) utilizando OCTA y mostraron que un tercio de los FIPEDs en CSC crónica contenían CNV. Informaron que la OCTA detectó la NVC con mayor frecuencia que otras modalidades de imagen5.

En la paquicoroiditis asociada con FIPED, Hage et al mostraron la utilidad de la OCTA para identificar la CNV. Aunque no se debe ignorar la posible aparición de la CNV de tipo 1 que complica el curso de la CSC crónica, según los autores, todos los casos de FIPED no deben ser erróneos para CNV activa y tratada sistemáticamente con terapia anti-VEGF. La OCTA parece ser útil para hacer esta determinación.

La NVC asociada con las lesiones viteliformes adquiridas suele ocurrir durante la fase de colapso del ciclo de vida de la lesión viteliforme adquirida. En la degeneración macular viteliforme adulta, la OCTA puede ayudar en el diagnóstico de la NVC asociada, mientras que la FA es a menudo no contributiva debido a la fluorescencia del desprendimiento de retina pseudoseroso.

OCTA Y DIABETES. La OCTA proporciona un análisis estructural y topográfico de las anomalías microvasculares asociadas con la retinopatía diabética (DR), incluidos los microaneurismas y las anomalías microvasculares intrarretinianas. Además, identifica y caracteriza las complicaciones de la DR, como el edema macular diabético (DME) y la neovascularización preretinal. La OCTA también puede ayudar a los clínicos a comprender mejor algunos de los mecanismos asociados con la formación de DME10.

En RD, OCTA proporciona una excelente evaluación cualitativa y cuantitativa de la perfusión macular . Esta modalidad de imagen permite a los usuarios analizar los plexos a diferentes profundidades. Tampoco requiere inyección de fluoresceína y, por lo tanto, evita la fuga que puede complicar el análisis de los detalles vasculares en la FA. El software OCTA proporciona múltiples indicadores cuantitativos para caracterizar la perfusión macular. Muchos estudios han resaltado las relaciones entre la perfusión macular y periférica.

¿Existe una correlación suficientemente significativa entre la isquemia macular y la RD periférica, de modo que la OCTA pueda reemplazar la evaluación subjetiva de la perfusión periférica, por ejemplo, con la clasificación ETDRS de la DR? ¿O al menos puede ayudar la OCTA a completar esta evaluación definiendo fenotipos de riesgo? La mayoría de los estudios coinciden en que existe una relación entre la perfusión macular y la etapa de DR.

En los dispositivos OCTA de varios fabricantes, se pueden usar las dimensiones de la zona avascular foveal (FAZ) y la densidad vascular para evaluar la perfusión macular. En pacientes con diabetes, el análisis de la FAZ muestra una baja correlación con la etapa de DR. La densidad vascular está bastante bien correlacionada con la etapa de DR, aunque existe una discrepancia entre los estudios con respecto al mejor índice para evaluar la densidad vascular.

Sin embargo, hasta la fecha, estas herramientas de OCTA no pueden reemplazar los métodos estandarizados recomendados por la clasificación ETDRS, especialmente porque las mediciones de OCTA no proporcionan umbrales específicos

Para cada etapa de la clasificación ETDRS. Por lo tanto, es necesario que los investigadores y los fabricantes de dispositivos realicen mejoras en esta área antes de que los médicos puedan clasificar, diagnosticar y monitorear la DR con OCTA sin realizar una evaluación del fondo de ojo.

La OCTA también podría usarse como un indicador pronóstico de AV. Como lo demostró recientemente Dupas et al en pacientes con diabetes tipo 1 sin DME pero con DR grave no proliferativo o proliferativo, el AV puede estar asociado con el grado de pérdida capilar en el complejo vascular profundo (DVC) .

OCLUSIONES VENOSAS y OCT

La OCTA se puede usar en oclusión venosa para caracterizar los cambios maculares inducidos por la oclusión. Glacet-Bernard et al mostraron una correlación significativa entre la densidad vascular macular cuantificada automáticamente en OCTA y la no perfusión periférica observada en FA. Por lo tanto, OCTA podría ayudar a identificar pacientes de alto riesgo con oclusión de vena retiniana que podrían beneficiarse de una evaluación adicional con FA.

OTRAS ANORMALIDADES MICROVASCULARES

En la telangiectasia macular (MacTel) tipo 1, que afecta tanto al plexo vascular superficial como al DVC, se demostró que la OCTA es menos eficaz que la FA para documentar la telangiectasia. A la inversa, en MacTel tipo 2, los cambios vasculares se localizan principalmente en el plexo vascular profundo (DVP) y la FA no los toma de imágenes. La DVP parafoveal temporal es la primera área afectada, caracterizada por la aparición de rarefacción y dilatación capilar progresiva y anastomosis capilar anormal. En segundo lugar, se observan anastomosis dilatadas anormales entre los dos plexos. Finalmente, se ha demostrado que las complicaciones neovasculares, que ocurren en aproximadamente el 15% de los casos, se diagnostican más fácilmente con OCTA que con FA.4

En la maculopatía media aguda paracentral, OCTA ha mejorado la comprensión de la fisiopatología como una enfermedad vascular. La maculopatía media aguda paracentral se caracteriza por una atenuación aguda y crónica del flujo de DVP.

La tortuosidad arteriolar retiniana familiar  se caracteriza por la tortuosidad de las arteriolas retinianas de segundo y tercer orden asociadas con mutaciones en el gen COL4A. Las venas nunca están involucradas. Se ha observado un aumento de la tortuosidad de las arterias retinales de segundo y tercer orden en el plexo vascular superficial hasta la terminación de la arteriola. No se ha observado ningún cambio en el DVC.

INFLAMACION Y OCTA

La FAZ retiniana profunda parece estar agrandada en los ojos con uveítis posterior no infecciosa, tanto en presencia como en ausencia de edema macular.

La imagen multimodal permite la caracterización de lesiones maculares en la coroiditis multifocal. La integración de OCTA en el enfoque multimodal parece ser útil para distinguir lesiones neovasculares de lesiones inflamatorias. Los hallazgos combinados de imágenes convencionales (es decir, fotografía, OCT, FA, ICG) y OCTA demuestran características distintas de las lesiones inflamatorias y la CNV en la coroiditis multifocal, lo que permite el manejo adecuado de estas lesiones que amenazan la vista. Sin embargo, la OCTA sola no puede distinguir la CNV activa e inactiva, y debe integrarse en un enfoque multimodal.

UNA HERRAMIENTA IMPORTANTE CON POTENCIAL ADICIONAL

Aún se necesita progreso con el software y hardware de OCTA para reducir la frecuencia de los artefactos, mejorar el proceso de adquisición, ampliar los campos de exploración y estandarizar los procedimientos para que sean menos dependientes de los técnicos. Sin embargo, a pesar de sus limitaciones, la OCTA es ahora una herramienta valiosa en la evaluación multimodal de las enfermedades de la retina.

La experiencia de los investigadores y clínicos franceses en múltiples centros, como se describió anteriormente, ha contribuido al conocimiento sobre esta modalidad de imagen relativamente nueva, y no vemos ninguna razón por la cual estas contribuciones no continuarán ya que la OCTA se integra en la atención clínica de rutina de la retina.

Estamos de acuerdo en casi todos los comentarios. La OCTA y la OCT nos muestra detalles diagnósticos y pronósticos de indudable valor.

OFTALMÓLOGO ESTEPONA