QUERATOCONO, CL a 7 años

Cross linking corneal para detener la progresión de queratocono y ectasia corneal

Se realiza una investigación para determinar la eficacia y seguridad a largo plazo del entrecruzamiento o crosslinking corneal con riboflavina y luz ultravioleta A

El entrecruzamiento o crosslinking de colágeno corneal (CXL) es el primer procedimiento capaz de detener la progresión del queratocono y otras ectasias corneales.

Estudios de laboratorio han mostrado aumentos en las mediciones de tensión estromal, resistencia a la digestión enzimática y daño térmico.

Estudios prospectivos demostraron estabilización del queratocono sin alteración de la trasparencia, mejoría visual y reducción en la queratometría.

Diversos estudios avalan la eficacia del CXL, pero hay pocos datos a largo plazo. No se sabe con seguridad si hay necesidad de repetir el CXL, ni cuál es la eficacia y seguridad a largo a largo plazo.

El objetivo del presente estudio fue aportar mayor cantidad de datos acerca de la eficacia y seguridad del CXL en un plazo superior a los 5 años.

Participaron 36 pacientes, que fueron sometidos a crosslinking de colágeno corneal en el Hospital Universitario de Buenos Aires fueron evaluados después de 6-8 años. Se midió el error refractivo, la agudeza visual, se realizó queratometría topográfica corneal, paquimetría ultrasónica  y topografía corneal de frente de onda.

El queratocono es una patología heterogénea, con índices erráticos de progresión. Normalmente se presenta en la adolescencia y avanza durante 1-2 décadas y después se estabiliza considerablemente como consecuencia del entrecruzamiento asociado con la edad de los tejidos.

Teniendo esto en cuenta, es importante determinar la duración a largo plazo de la eficacia del CXL y la necesidad de repetir el procedimiento. Asimismo, debe investigarse si surgen complicaciones tardías. Aunque existen informes de algunos efectos adversos, las complicaciones inmediatas son poco comunes. Hasta ahora, no se han identificado problemas en el largo plazo.

Se sabe que la radiación UVA puede causar daño celular provocando apoptosis en las células madre limbo-corneales, los efectos del daño de células madre pueden no ser evidentes durante años o décadas.

Pocos estudios han publicado seguimiento de más de 5 años. Theuring y otros y Raiskup y otros realizaron investigación en 20 pacientes con 10 años de seguimiento, informando mejoría de agudeza visual a distancia y queratometría, sin efectos colaterales adversos.

En el presente estudio observamos estabilización del queratocono en todos los ojos en un seguimiento medio de 7 años. En ningún ojo tratado hubo progresión y un tercio mostró una disminución de 1,00D. Sin embargo, un cuarto de los ojos contralaterales no tratados progresó durante el seguimiento.

Estos resultados avalan la eficacia a largo plazo del CXL e indican que el cese del proceso patológico y mejoras en los parámetros visuales y topográficos con el tiempo no son producto de los cambios producidos con la edad.

La mejoría en la función visual y en la forma de la córnea con el tiempo son clínicamente importantes.

Los resultados son alentadores, ya que estos tratamientos fueron de los primeros realizados en el Reino Unido con radiación UVA y a 10 minutos uso de riboflabina, y no los 30 minutos que hoy se ha demostrado permiten una absorción homogénea.

Cualquiera sea el mecanismo patofisiológico subyacente (no está totalmente claro), la mejoría en la función visual y en la forma de la córnea con el tiempo son clínicamente importantes. En la actualidad, se indica CXL a pacientes con una patología progresiva documentada.

En el presente estudio a 7 años, la agudeza visual a distancia sin corrección mejoró entre1-4 líneas en más del 60% y la agudeza visual a distancia con corrección mejoró 1-4 líneas en más del 40%.

Aunque el objetivo del tratamiento es detener la progresión de la patología ectásica, podemos especular que dada la mejora de la visión, la indicación de CXL podría extenderse en el futuro a otros pacientes sin progresión documentada.

Los últimos cambios refractivos y topográficos después de CXL son importantes al considerar otras indicaciones para CXL, como uso perioperatorio en la cirugía láser refractiva para aumentar la estabilidad y evitar posible complicaciones asociadas con una biomecánica corneal deficiente.

Aunque los resultados a corto plazo de estos procedimientos combinados son alentadores, se deberá  tener precaución debido a los resultados de largo plazo. Junto con otros estudios, pudimos documentar un cambio refractivo hipermetrópico por en 10% de los casos. Estos cambios deben advertirse a los pacientes que son sometidos a procedimientos combinados.

Los resultados del presente estudio indican que el CXL es efectivo para detener la progresión de queratocono durante al menos 7 a 10 años.

Después de queratoplastia la recurrencia de queratocono a veces se produce a los 10-20 años. Esto indica que el CXL podría ser efectivo por el mismo lapso de tiempo o más, dados los cambios fisiológicos naturales del crosslinking que se producen con la edad.

Aunque la mayoría de los ojos se estabilizan con CXL, también hay casos en los que el tratamiento falla y progresa la patología. En el presente estudio ninguno de los ojos siguió avanzando, pero solo un ojo presentó una agudeza preoperatoria de 58 D.

Por lo tanto, estos resultados no pueden determinar que ocurre con el tratamiento en casos de queratocono avanzado, en los que el CXL podría no ser tan eficaz debido a la mayor debilidad biomecánica y agresividad de la patología.

Lo hubo efectos adversos en el largo plazo en el presente estudio. Ningún paciente perdió más de una línea de agudeza visual. Los exámenes con lámpara de hendidura revelaron que no hubo degradación de la superficie ocular ni de la arquitectura vascular en el lapso de 7 años.

Durante la exposición a radiación UVA se tuvo la precaución de evitar irradiar el limbus corneo escleral, centrando los rayos sobre la cornea axial y monitoreando constantemente esta posición. Esto puede haber limitado el daño de las células madre limbales que podría causar la radiación UVA. Sin embargo, dicho daño no se haría evidente durante décadas, por lo que habría que continuar el seguimiento.

Después del tratamiento de entrecruzamiento de colágeno corneal, se observaron mejoras en los parámetros topográficos y de frente de onda, al año y siguieron progresando hasta los 5 años, manteniéndose hasta el final del seguimiento a los 7 años. En ningún ojo tratado siguió avanzando la patología durante el período de seguimiento de 7 años.

Gracias por el estudio y los resultados.

OFTALMÓLOGO ESTEPONA