El glaucoma es una de las principales
causas de ceguera irreversible en el mundo. Comprende una serie de
patologías provenientes de la degeneración del nervio óptico y se diagnostica
al observarse cambios estructurales en la cabeza del nervio óptico asociados
con déficit del campo visual. El aumento de la PIO es el principal factor de
riesgo de glaucoma y puede combatirse, a su vez el aumento de la PIO puede
estar asociado con patología del nervio óptico por disminución de la perfusión
del tejido o por daño mecánico a los axones en la cabeza del nervio óptico. Por
lo tanto, el control y tratamiento de la PIO elevada es fundamental para
pacientes con glaucoma. La causa principal de la PIO elevada es la resistencia
al flujo saliente.
El síndrome de pseudoexfoliación se
caracteriza por la acumulación de material fibrilar en el ojo y otros tejidos
del cuerpo. El material se encuentra en el segmento anterior, en forma de
depósitos blancos como copos en la cápsula anterior del cristalino, en el
margen del iris, la córnea y el ángulo irido-corneal. La probabilidad de que
pacientes con síndrome pseudoexfoliativo desarrollen glaucoma en el término de
10 años es 15%. El glaucoma pseudoexfoliativo es común en los países
escandinavos y representa 25% de los glaucomas de ángulo abierto. El
diagnóstico es importante ya que el glaucoma pseudoexfoliativo tiene peor
pronóstico con mayor daño del nervio óptico al momento del diagnóstico, peor
daño del campo visual y menor respuesta a la medicación, avanza con mayor
rapidez y con frecuencia se requiere intervención quirúrgica, con alto índice
de complicaciones quirúrgicas en relación a otras formas de glaucoma de ángulo
abierto. A nivel celular el material surge de la producción anormal de
fibras elásticas, afectando tejidos compuestos de estas fibras, como las
paredes de los vasos sanguíneos, la malla trabecular y la lámina cribrosa.
Un estudio reciente demostró que el
polimorfismo genético LOXL1 juega un rol importante en la patogénesis del
síndrome pseudoexfoliativo. Dicho gen posee una enzima que cataliza el
entrecruzamiento de polímeros de elastina. La expresión o función anormal del
LOXL1 contribuye a la producción anormal de fibras elásticas, precipitación
anormal de microfibras elásticas y componentes extracelulares en la superficie
intraocular y a las propiedades bioquímicas anormales de los tejidos elásticos
como la malla trabecular y la lámina cribrosa. Estos procesos provocan glaucoma
porque afectan la producción de humor acuoso, la resistencia del flujo y el
soporte estructural del nervio óptico. Estos descubrimientos permiten
comprender mejor no solo el glaucoma pseudoexfoliativo sino también la
regulación de la PIO y la patogénesis del glaucoma.
Recientemente se identificaron 3
polimorfismos de único nucleótido en el gen LOXL1 como factores de riesgo
de desarrollo de glaucoma pseudoexfoliativo en la población escandinava. Otros
estudios han confirmado posteriormente dicha asociación en otras poblaciones.
La condición sine qua non para el
diagnóstico de síndrome pseudoexfoliativo es la identificación de depósitos
pseudoexfoliativos en la cápsula del cristalino mediante lámpara de hendidura
con dilatación del iris, aunque el material puede hallarse en otras superficies
oculares.
El análisis proteómico del material
pseudoexfoliativo ha demostrado que dicho material está compuesto de: a) fibras
elásticas, b) membrana basal y c) componentes derivados de la sangre.
Curiosamente varias proteínas de factor de complemento también se encuentran
presentes en los depósitos de pseudoexfoliación. Esto indica que el tejido
anormal atrae mediadores inflamatorios, factores de complemento y otras
proteínas al humor acuoso o que un proceso inflamatorio subyacente asociado con
el debilitamiento de la barrera hemato-acuosa permite la filtración de dichas
proteínas en el humor acuoso.
Los mediadores inflamatorios no son
específicos de la patología del glaucoma pseudoexfoliativo, sino más bien una
característica común de varias patologías de la edad incluso el glaucoma.
Se cree que la patogénesis de los
depósitos pseudoexfoliativos es una elastosis inducida por estrés o inflamación
asociada con cambios en la expresión de componentes de las microfibras
elásticas. Los pacientes con dicho síndrome tienen mayor expresión
intraocular de fibrilina-1, LTBP-1y LTBP-2, LOXL1 y otros componentes de
microfibras elásticas.
Es necesario seguir realizando
estudios genéticos para determinar el rol de otros genes que contribuyan a la
patogénesis del síndrome pseudoexfoliativo.
Un importante mediador de los cambios
que se producen al comienzo de la patología es el factor de crecimiento
transformante beta 1 (FCT-β1). Por lo tanto, factores genéticos y
medioambientales que estimulan la expresión de FCT-β1 podrían inducir los
procesos elastóticos que conducen a la formación de material pseudoexfoliativo
y a su depósito en pacientes genéticamente susceptibles.
No está claro si la secreción de
humor acuoso se ve afectada en ojos con síndrome pseudoexfoliativo, ya sea
antes de llegar al glaucoma, al principio o en la etapa final del glaucoma
pseudoexfoliativo. La composición del humor acuoso está claramente alterada en
dichos pacientes. Se ha demostrado el colapso de la barrera hemato-acuosa y la
filtración de suero desde los vasos del iris en ojos pseudoexfoliativos. Esto
está asociado con la acumulación anormal de proteínas y componentes de matriz
extracelular en el humor acuoso, como también con cambios en el PH, osmolaridad
y mayor contenido de oxigeno en dichos ojos. Los cambios vasculares y el
colapso de la barrera hemato-acuosa podrían ser una de las principales
características del proceso elastótico propio del síndrome. Dicho proceso
elastótico que afecta la integridad vascular podría explicar también cierta
asociación que supuestamente existiría entre síndrome pseudoexfoliativo y
patología cardiovascular.
Los depósitos de material
pseudoexfoliativo se encuentran generalmente en el margen del iris y en la
cápsula anterior de los pacientes. Estos depósitos son trasportados por el
humor acuoso y se acumulan en la malla trabecular, contribuyendo al aumento de
la PIO y desarrollo de glaucoma. Otra teoría sostiene que dicho material es
producido por la misma malla trabecular a partir de fibras elásticas anormales.
El descubrimiento del grupo de genes
involucrados en la formación de material pseudoexfoliativo y su perfil de
expresión en el ojo serviría para comprender como cada tejido se ve afectado en
el glaucoma pseudoexfoliativo.
La patofisiología del glaucoma
pseudoexfoliativo se cree que aumenta el riesgo y grado de progresión del
daño glaucomatoso del nervio óptico, independientemente de la PIO. Los
pacientes con glaucoma pseudoexfoliativo no tratados sufren un avance más
rápido que los pacientes con glaucoma de ángulo abierto o de tensión normal. En
parte este mayor riesgo se debería a cambios estructurales en la lámina
cribrosa que conducen a un mayor daño de las células ganglionares retinianas de
los axones. La matriz extracelular de la lámina cribrosa está compuesta de
fibras elásticas y en los ojos con glaucoma pseudoexfoliativo se observa una
elastosis significativa mayor a la de otros tipos de glaucoma. Esto indica que
el daño de la cabeza del nervio óptico es en parte debido al proceso
patofisiológico pseudoexfoliativo y no solo a la PIO elevada.
El colapso de la barrera
hemato-acuosa, junto con aumento en los niveles de factores de complemento,
TGF-β1 y otras citoquinas, podrían conducir a la degeneración de las células
ganglionares retinianas independientemente de la PIO. No hay pruebas que determinen
una relación causa-efecto entre los cambios de la lámina cribrosa y el daño
glaucomatoso independiente de la PIO, sin embargo, esto explicaría la mayor
agresividad de este tipo de glaucoma y serviría para entender mejor la
bioquímica y biomecánicas del tejido elástico y su relación con el daño
glaucomatoso.
Los depósitos de material
pseudoexfoliativo sobre las superficies intraoculares podrían ser solo la punta
del iceberg de un proceso patológico que afecta las fibras elásticas. En el
ojo, esto produce propiedades biomecánicas y bioquímicas anormales en los
tejidos como la malla trabecular y la lámina cribrosa y también provoca
fragilidad zonular. El síndrome pseudoexfoliativo también compromete la
integridad de la barrera hemato-acuosa en el cuerpo ciliar y el iris,
ocasionando una composición anormal del humor acuoso y formación y depósito de
material pseudoexfoliativo. Estos procesos patofisiológicos podrían ser la
causa del descontrol de la PIO, glaucoma, debilidad del complejo
lenticulo-zonular, complicaciones quirúrgicas y mayor inflamación
postoperatoria en pacientes con glaucoma pseudoexfoliativo.
La comprensión del funcionamiento y
regulación de LOXL1 y otros genes involucrados en el síndrome pseudoexfoliativo
sirven para comprender las vías moleculares que intervienen en el soporte
axonal del la lámina cribrosa, producción de humor acuoso, flujo y control de
la PIO. Nuevas investigaciones ayudarían a terminar de comprender no solo el
síndrome pseudoexfoliativo, sino también el glaucoma a nivel molecular y se
podrían desarrollar herramientas para el diagnóstico y tratamiento de estos
pacientes.
OFTALMÓLOGO ESTEPONA
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