COLIRIOS ANTIBIOTICOS

  

Antibioticos en queratitis

  

Esta revisión no encontró pruebas de diferencias en la efectividad comparativa de los antibióticos tópicos oculares. Sin embargo, la terapia de combinación, especialmente con tobramicina-cefazolina, proporcionó evidencia de aumento de riesgo de molestias oculares hasta el 78%, en comparación con las fluoroquinolonas. Además, no había pruebas de que el tratamiento combinado aumentase el riesgo de conjuntivitis química 80% en comparación con ofloxacina mientras que ciprofloxacino incrementa el riesgo de precipitado blanco 24 veces en comparación con la terapia de combinación.

El tratamiento estándar para queratitis bacteriana, sobre todo en infecciones graves, a menudo consiste en combinaciones de aminoglucósidos y cefalosporina de forma intensiva. Esta combinación particular cubre una amplia gama de patógenos Gram negativos y positivos a la espera de los resultados del cultivo y la respuesta clínica. Aunque los resultados de este informe de revisión de pruebas y diferencias entre la terapia de combinación y las fluoroquinolonas, la variabilidad se ha descrito en la susceptibilidad de patógenos entre los antibióticos tópicos oculares con aumento de la resistencia de Pseudomonas aeruginosa y Staphylococcus aureus a las fluoroquinolonas en diversas áreas geográficas, sobre todo el subcontinente indio.  Una de las razones para el aumento de la resistencia en esta región puede ser atribuible al uso sistémico generalizado para las infecciones y profilaxis, y la disponibilidad de estos antibióticos, aunque no había ninguna evidencia de esto en cualquiera de los ensayos incluidos llevados a cabo en la India.

Un componente importante del éxito del tratamiento es el cumplimiento del paciente. Los ensayos clínicos se llevan a cabo en condiciones ideales donde el almacenamiento, administración y régimen del colirio son monitoreados de cerca, y bien documentados. En realidad, los pacientes pueden ser más compatibles con las fluoroquinolonas que la terapia combinada debido al almacenamiento a temperatura ambiente, una gota requerida por dosis y el malestar ocular mínima o conjuntivitis química.

Este meta-análisis no encontró evidencia de diferencia en el riesgo de perforación de la córnea con fluoroquinolonas en comparación con la terapia de combinación en 449 pacientes.  Las fluoroquinolonas incluidas en este estudio fueron la ofloxacina, ciprofloxacina, la gatifloxacina y moxifloxacina. Las perforaciones no se informaron en los ensayos que comparaban la lomefloxacina o levofloxacina con la terapia de combinación. Dicho esto, los estudios in vitro han observado efectos citotóxicos sobre los queratocitos corneales bajo la influencia de las fluoroquinolonas; y el ciprofloxacino se cita como más citotóxica.  Por lo tanto, es posible que los cambios en los queratocitos corneales resultantes de la inflamación del estroma  y la exposición a las fluoroquinolonas podrían contribuir a la perforación de la córnea.

La actual revisión no encontró pruebas de diferencias en el riesgo de la queratoplastia terapéutica en BK cuando el moxifloxacino u ofloxacino se comparó con el tratamiento combinado o cuando se compararon-tobramicina cefazolina fortificados con fluoroquinolonas. Como clase, las fluoroquinolonas no aumentaron el riesgo de queratoplastia terapéutica en comparación con la terapia de combinación. Tampoco hubo evidencia de diferencia en el riesgo de la enucleación con fluoroquinolonas en comparación con la terapia de combinación. Esto puede indicar un grado comparable de ulceración y la gravedad de la infección en los grupos de estudio en comparación. Sólo un ensayo reclutó exclusivamente a pacientes con infección grave, aunque la definición de grave no se esbozó en su protocolo.

La ofloxacina redujo el riesgo de molestias oculares en un 78% en comparación con la terapia de combinación. Sin embargo, en comparación con las fluoroquinolonas, no se observó ninguna evidencia de diferencia en el riesgo. La tobramicina-cefazolina aumentó el riesgo de molestias oculares tres veces en comparación con las fluoroquinolonas. Los tres ensayos con este resultado identificaron infección Gram positiva predominante, más comúnmente estafilococos. Dos de los ensayos usaron concentraciones de fármaco comparables para ambos fluoroquinolonas y la terapia de combinación. Sin embargo, O'Brien y sus colegas utilizaron un aumento de la concentración de tobramicina (1,5% frente a 1,3%) y cefazolina (10% frente al 5%), y el aumento de la frecuencia de dosificación (cada 30 min en comparación con cada hora) para la primera 48 h, lo que podría haber influido en este resultado. Sin embargo, cuando este estudio fue retirado de análisis, el aumento del riesgo de molestias oculares con la terapia de combinación se mantuvo. Las molestias oculares también pueden existir con otras combinaciones de aminoglucósidos- cefalosporina pero no puede ser justificada debido a la escasez de ensayos controlados aleatorios. Como clase, las fluoroquinolonas redujeron el riesgo de molestias oculares en un 66% en comparación con la terapia de combinación. Estos resultados están de acuerdo con la literatura actual como la terapia de combinación fortificada se ha documentado para causar mayor irritación de la córnea y la posible demora en la epitelización corneal. Sin embargo, uno de los ensayos incluidos en la revisión  encontró una rápida re-epitelización corneal con cefazolina-amikacina en comparación con levofloxacino. Esto puede ser debido a la ausencia de cualquiera de gentamicina o tobramicina, ambos de los cuales han sido identificados para causar retraso en la re-epitelización corneal. 

La ofloxacina redujo el riesgo de conjuntivitis química en un 80% en comparación con la terapia de combinación.  Es posible que la inclusión de un estudio utilizando gentamicina fortificada 1,5% y cefuroxima 5%, y contribuyó significativamente a este resultado como este efecto desapareció cuando se retiró el estudio. Por otra parte, el riesgo de conjuntivitis química no aumentó con tobramicina-cefazolina en comparación con las fluoroquinolonas. Es interesante observar que mientras que la tobramicina-cefazolina tenían un riesgo triple de molestia ocular en comparación con las fluoroquinolonas, esto no equivale a un mayor riesgo de conjuntivitis química y no impacta en el éxito del tratamiento, el tiempo para curación o las complicaciones graves de la infección. Como se ha observado en los ensayos anteriores, el metanálisis actual confirma un mayor riesgo de formación de precipitado blanco con ciprofloxacina, que se resuelve después de la interrupción del tratamiento.

Mientras que los ensayos incluidos no proporcionaron análisis de costos, es importante tener en cuenta la accesibilidad y tiempo de tratamiento. Las fluoroquinolonas son generalmente dispensadas en las farmacias hospitalarias y de la ciudad, y pueden mantenerse a temperatura ambiente. Los aminoglucósidos-cefalosporinas fortificados se preparan en las farmacias y deben permanecer refrigerados, ya que tienen una vida útil de aproximadamente 4 días. Una gota de cada medicamento debe administrarse al menos cada 5 minutos por hora, lo que tiene repercusiones en los recursos. El tiempo necesario para preparar antibióticos fortificados es también una consideración cuando los pacientes presentan infección bacteriana grave como P. aeruginosa que requiere una intervención inmediata. La revisión actual también informó que los aminoglucósidos cefalosporina fortificados causan incomodidad ocular más que las fluoroquinolonas que pueden disminuir el cumplimiento del paciente con dosis recomendadas y no conduce a la inhibición bacteriana ineficaz.

Hay una escasez de ensayos que comparan diferentes combinaciones de aminoglucósidos cefalosporina distinta de tobramicina-cefazolina. De interés es un posible aumento del riesgo de conjuntivitis química con gentamicina-cefuroxima en comparación con ofloxacina, y un tiempo más rápido para curar con amikacina-cefazolina y levofloxacino en comparación con ofloxacina. Sin embargo, los ensayos individuales han informado de estos resultados.

Este amplio estudio de alta calidad de ensayos controlados aleatorios que evalúan la efectividad de los antibióticos tópicos en el tratamiento de la queratitis bacteriana tiene evidencias claras de las diferencias en el riesgo de éxito del tratamiento, el tiempo para curar o complicaciones graves de la infección cuando las fluoroquinolonas se compararon con aminoglucósidos cefalosporina fortificados en intensivo régimen tópico.

Mientras que las fluoroquinolonas redujeron el riesgo de molestias oculares y la ofloxacina redujo el riesgo de conjuntivitis química, esto no tuvo impacto en otros resultados clínicos importantes. Por lo tanto, no se presenta ninguna evidencia de diferencia en la eficacia comparativa entre fluoroquinolonas y aminoglucósidos cefalosporina en regímenes intensivos en el manejo de los pacientes con BK.

Cierto es que en consulta ordinaria y en el ámbito hospitalario, con las quinolonas y la vancomicina, fortificadas o no, tenemos una eficacia del 98 % en infecciones moderadas-graves.