VALVULAS en glaucoma

Microválvulas: opción prometedora en el futuro tratamiento del glaucoma

Los dispositivos podrían presentar a la cirugía como una opción de tratamiento temprano y una alternativa a los medicamentos.

Las microválvulas tienen una función cada vez más importante en el tratamiento del glaucoma, dado que las investigaciones las muestran como una potencial alternativa no invasiva a la trabeculectomía, lo que evitaría las desventajas de múltiples medicamentos. “Hemos realizado trabeculectomías durante 40 años, pero nunca hemos dejado de buscar una alternativa más fácil, más segura y más reproducible. Si no nos preocuparan tanto las complicaciones, la usaríamos más a menudo y no recetaríamos un ‘cóctel’ de medicamentos para posponerla el mayor tiempo posible,” dijo el Dr. Elie Dahan.

La década pasada se propusieron varias microválvulas, tres de las cuales se encuentran actualmente en uso. Una de ellas, el dispositivo de filtración de glaucoma Ex-PRESS (Alcon), hoy es un método bien establecido a nivel mundial, con más de 60,000 procedimientos realizados hasta la fecha. Los otros dos dispositivos, el sistema de microstent CyPass (Transcend Medical) y el dispositivo microbypass iStent (Glaukos), son tecnologías más nuevas utilizadas hasta el momento en unos pocos estudios de cohortes pequeños.

Ex-PRESS

El Ex-PRESS es un tubo miniatura con forma de clavo de 3 mm de largo y 400 µm de ancho, con un lumen de 50 µm o 200 µm a través del cual se filtra el humor acuoso de la cámara anterior a los espacios subesclerales y subconjuntivales. El Dr. Dahan ve la técnica Ex-PRESS como un punto medio entre la trabeculectomía y la cirugía sin penetración. Según dijo, combina las ventajas de ambas técnicas, a la vez que minimiza sus puntos débiles. Es tanto o más sencilla que la trabeculectomía, ya que es penetrante, pero es segura como un procedimiento cerrado debido a que restringe el flujo de humor acuoso por su diseño diminuto.

“Tras algunos intentos de implantar el dispositivo debajo de la conjunctiva, técnica que descarté rápidamente, realicé mi primera implantación de un Ex-PRESS debajo del colgajo escleral en septiembre de 2000,” dijo el Dr. Dahan. “Desde ese momento he implantado más de 600 dispositivos Ex-PRESS, con gran satisfacción.”

El doctor implanta el dispositivo debajo de un gran colgajo escleral de 5-mm 3 5-mm para obtener una incisión difusa y poco profunda.

“En mi práctica clínica, el dispositivo ha reemplazado por completo a la trabeculectomía, y no tengo dudas de que es una técnica mejor. Es más directa y no tenemos que extirpar tejido. El dispositivo se inserta como un clavo, a través de una hendidura pequeña en la esclerótica,” dijo.

La tasa de éxito completo general del Dr. Dahan con el implante Ex-PRESS al año es superior al 90%, con un descenso al 80% a los 2 y 3 años, y luego a 65% o 70% después de los 5 años.

“Es un procedimiento más reproducible y seguro, con menos complicaciones,” dijo. “Con el tiempo, he visto una diferencia significativa en la tasa de éxito completo entre la implantación de Ex-PRESS y la trabeculectomía.”

Cuando la presión aumenta a los 2 ó 3 años, el Dr. Dahan prefiere intervenir quirúrgicamente en lugar de volver a la medicación para prolongar el estado de la tasa de éxito completo. Esto puede requerir una incisión con agujas, una revisión del punto de filtración levantando la conjunctiva y el colgajo escleral, la aplicación de mitomicina-C y la sutura del colgajo escleral y de la conjunctiva nuevamente en su posición. El punto de filtración puede revisarse para que el implante pueda funcionar varios años más, o incluso durante el resto de la vida del paciente.

En un estudio prospectivo aleatorizado que se encuentra actualmente a la espera de ser publicado, 15 pacientes se sometieron a la trabeculectomía en un ojo y a una implantación de Ex-PRESS en el otro ojo. Después de 30 meses de seguimiento, surge una diferencia en la tasa de éxito completo a favor del Ex-PRESS.

iStent, CyPass

La experiencia con el iStent y el CyPass es limitada. El iStent recibió una marca CE y está disponible comercialmente en determinados países de Europa. También ha sido aprobado recientemente en Canadá. En los últimos 3 años, solo se han incorporado a la bibliografía las publicaciones de unos pocos estudios clínicos pequeños que revisaron el dispositivo.

El CyPass también tiene una marca CE pero solo está disponible para ensayos clínicos controlados en Europa y en Estados Unidos. “Tienen el potencial para usarse como una alternativa al láser o a los medicamentos en las etapas tempranas del glaucoma. Pero esto no puede hacerse antes de pasar por un proceso de validación adecuado,” dijo el Dr. Marco Nardi.

Como parte del área en crecimiento de la cirugía de glaucoma mínimamente invasiva, vale la pena dedicarse a las microválvulas.

“Representan un tratamiento no agresivo; el ojo parece no haber sido tocado el día siguiente a la operación,” dijo el Dr. Nardi. “Existen algunas complicaciones mínimas, pero no tienen comparación con el miedo a lo inesperado al que están acostumbrados todos los cirujanos que realizan la trabeculectomía. Los pacientes aceptan esta cirugía sin ansiedad.”

El iStent es un bypass trabecular que aumenta el drenaje trabecular. Se inserta ab interno a través de una incisión temporal pequeña en la córnea transparente.

El iStent puede llegar a ser la competencia de los procedimientos de láser y de los que realizan ablación de la pared interna del canal de Schlemm, pero su función aún no está clara.

“No contamos con estudios comparativos, ni estudios [de biomicroscopía ultrasónica] que muestren si el extremo distal del dispositivo mantiene abierto el canal de Schlemm hasta cierto punto,” dijo el Dr. Nardi.

El dispositivo CyPass consiste en un tubo de 6 mm de material sintético que conecta la cámara anterior con el espacio supraciliar. Se implanta ab interno en el ángulo debajo del espolón escleral con una herramienta de inserción especial. Se utiliza una incisión de la córnea transparente, que puede ser la incisión de facoemulsificación primaria en procedimientos combinados.

Según el Dr. Nardi, existe un fuerte fundamento para usar este dispositivo, reforzado por la baja tasa de complicación y la reproducibilidad del procedimiento. Si fuera necesario, se puede realizar una cirugía de filtración en una etapa posterior.

El Dr. Nardi está utilizando ambos dispositivos, el CyPass y el iStent, en determinados pacientes, con resultados alentadores.

“En mis 12 pacientes con glaucoma resistente a los que se les implantó CyPass, obtuve una tasa de éxito superior al 50%, lo cual es una buena tasa si consideramos que estoy usando este dispositivo solo cuando todo lo demás ha fallado,” dice. “He implantado el iStent a seis pacientes, y cinco de estas implantaciones se llevaron a cabo hace apenas un par de semanas. El único paciente con un seguimiento más largo está manteniendo, sin medicamentos, la misma IOP que tenía con tres medicamentos antes de operarse. 

Para los pacientes con glaucoma, los casos extremos que precisen estas válvulas son escasos. Siempre que esteis bien controlados ( campimetria y OCT) no os preocupeis. Los casos en que la PIO esta descontrolada son pocos.