Las
mejoras quirúrgicas y las nuevas terapias farmacológicas están mejorando
las limitaciones de los tratamientos convencionales para una enfermedad que
afecta a 45 millones de personas en todo el mundo.
El principal objetivo en el tratamiento del glaucoma es reducir
la presión intraocular (PIO) con medicaciones tópicas, tales como los
antagonistas beta adrenérgicos, los agonistas colinérgicos y alfa adrenérgicos,
los inhibidores de la anhidrasa carbónica y los análogos de las prostaglandinas;
e intentar tratar el nervio óptico directamente con citicolina, trimetazidina
y/o ginkgo biloba.
Los análogos de prostaglandina constituye el tratamiento actual
de primera línea, y sus representantes más conocidos son tafluprost y
unoprostona. Tafluprost es un análogo de la prostaglandina, libre de
preservativos y de efecto similar al del timolol, para su uso una vez al día.
Se caracteriza por su buen perfil de tolerabilidad, ya que la frecuencia de
hiperemia y prurito en el lugar de la aplicación es menor en comparación con la
de otros fármacos de la misma familia, si bien su eficacia es algo inferior a
la de travoprost o bimatoprost. La unoprostona es un docosanoide de estructura
similar a la prostaglandina y con una tolerabilidad extraordinariamente
elevada, ya que raramente presenta las reacciones adversas comunes a la mayoría
de análogos de la prostaglandina. Se usa dos veces al día como tratamiento de
segunda línea, frecuentemente en combinación con timolol, debido a que su
eficacia es algo menor a la de los fármacos de la familia de la prostaglandina
(no comercializado en España).
En una proporción de pacientes las terapias farmacológicas con
estos fármacos no reducen satisfactoriamente la PIO. Para estos casos las
alternativas convencionales son la trabeculoplastia, el tratamiento quirúrgico
y la destrucción del cuerpo ciliar. Aunque la trabeculoplastia con láser de
argón ha sido durante largo tiempo el procedimiento estándar, en los últimos
años se ha impuesto la modalidad con láser selectivo, debido a que aplica al
tejido una cantidad de energía mucho menor y en pulsos más cortos, lo que evita
el daño al tejido y resulta en una eficacia similar a la de la técnica
convencional. Estos tratamientos están indicados exclusivamente en el glaucoma
de ángulo abierto, ya que en el de ángulo cerrado la cobertura parcial de la
malla trabecular por el iris hace impracticable esta opción. La radiación láser
estimula en este tejido la liberación de proteínas de señalización
intercelular, como la interleucina-1 y el factor de crecimiento transformante
beta, los cuales inducen cambios favorables en la malla trabecular. El
procedimiento es altamente seguro cuando se ejecuta correctamente, con una tasa
de efectos adversos muy baja. Las limitaciones más importantes de la
trabeculoplastia son el tiempo en que tarda en hacer efecto, que oscila entre 4
y semanas, la ausencia de respuesta en hasta el 30% de los pacientes y una tasa
de mantenimiento de la misma que oscila entre el 80 y el 50% a los 12 meses y 5
años del tratamiento, respectivamente. Además, la tasa de respuesta en el
retratamiento es baja, particularmente cuando la duración de la respuesta
inicial ha sido baja. En estos casos la cirugía es la opción de tratamiento,
pudiendo consistir en trabeculotomía, drenado o destrucción del cuerpo ciliar.
Fármacos en desarrollo
Han pasado más de 20 años desde que la FDA aprobara la última
clase de fármaco para tratar el glaucoma primario de ángulo abierto (GPAA).
Dada la creciente incidencia de la enfermedad y las limitaciones de las
actuales medicaciones, están siendo desarrolladas nuevas opciones
farmacológicas, con mecanismos de acción alternativos que actúan sobre el flujo
del humor acuoso en la malla trabecular.
Ripasudil
Es un miembro de la nueva clase de fármacos representada por los
inhibidores dela quinasa Rho. Este grupo de fármacos actúa a nivel del
citoesqueleto, modulando la adhesión focal en las células de la malla
trabecular. Estudios de fase III han demostrado que ripasudil reduce la PIO de
forma aditiva a las 8 semanas en combinación con timolol o latanoprost. El más
reciente de estos estudios demostró que la reducción a las 52 semanas fue
significativa, también en monoterapia. Otro estudio en 352 pacientes con GPAA o
hipertensión intraocular confirmó este beneficio, así como el efecto aditivo
con análogos de prostaglandinas y beta bloqueantes. El 85% de los pacientes
experimentó efectos adversos, siendo los más frecuentes la hiperemia
conjuntival, la blefaritis y la conjuntivitis alérgica. A pesar de su elevada
frecuencia, estos efectos fueron leves, resolviéndose espontáneamente en su
mayoría. En su conjunto, los datos clínicos actualmente disponibles indican que
ripasudil, incluso en monoterapia, presenta una eficacia similar a la de los
fármacos de primera línea habitualmente utilizados, así como a la de los de
segunda línea, como los inhibidores de la anhidrasa carbónica y el timolol.
Netarsudil
Además de su acción sobre la quinasa Rho, netarsudil también
inhibe el transportador de noradrenalina. Con el primer mecanismo de acción, el
fármaco aumenta el flujo del humor acuoso dilatando la malla trabecular,
mientras que con el segundo reduce la producción de este fluido. La combinación
de ambos mecanismos resulta en una reducción de la PIO de hasta el 25%, como
atestiguan experimentos en animales. Sin embargo, los resultados de los ensayos
clínicos indican que, aunque netarsudil reduce la PIO significativamente a los
28 días, su eficacia es inferior a la de latanoprost. No obstante, la
combinación a dosis fija de ambos fármacos mejora la reducción de la PIO en
comparación con los componentes individuales.
Trabodenoson
Es un agonista altamente selectivo del receptor A1 de la
adenosina. Este grupo de fármacos estimula la producción de la metaloproteasa-2
de la matriz celular (MMP-2), lo que resulta en la digestión del colágeno de
tipo IV en la malla trabecular. La remoción de proteína a través del flujo en
esta localización reduce la resistencia de éste y, por ende, la PIO. Este
efecto ha sido manifestado en estudios preclínicos en monos cinomólogos y conejos,
en los que la reducción alcanzó el 25%. En un estudio de fase II de escalado de
dosis en 144 pacientes con GPAA o hipertensión intraocular la reducción alcanzó
los 4.1 mm Hg, en comparación con 1.6 en el grupo placebo. La acción
terapéutica fue prolongada, ya que persistió a las 24 horas de la última
dosificación y fue mayor a los 28 que a los 14 días. En aproximadamente el 18%
de los pacientes que recibieron el tratamiento activo hubo hiperemia,
mayoritariamente leve, sin que se observara ningún otro efecto adverso
clínicamente significativo. Aunque trabodenoson en monoterapia fracasó en el
ulterior ensayo de fase III, Inotek, promotora del fármaco, ha llevado a cabo
un nuevo estudio de fase II en combinación con latanoprost a dosis fija. Este
estudio ha sido ya completado y se espera que sus resultados estén disponibles
en breve.
Latanoprosteno bunod
Latanoprosteno bunod (LNP-BND) en un representante de una clase
de agonistas del receptor de los prostanoides que actúa como donante de óxido
nítrico. Tras su aplicación tópica es metabolizado a latanoprost ácido y
butanediol mononitrato. La reducción de la PIO tiene lugar mediante un aumento
del flujo del humor acuoso a dos niveles: en la vía uveoescleral, por acción
del ácido sobre la matriz extracelular del cuerpo ciliar, y en la vía
trabecular, por acción del mononitrato, que induce la relajación de la malla.
Los estudios preclínicos con LNP-BND mostraron una significativa reducción de
la PIO, incluso en animales que no respondieron a latanoprost en monoterapia,
lo que demuestra la contribución del mononitrato a la acción terapéutica. Ésta
fue confirmada en un ensayo de fase II en 413 pacientes con GPAA o hipertensión
ocular, en el que LNP-BND fue más eficaz que latanoprost a los 28 días de
tratamiento. Resultados similares fueron obtenidos en un ensayo de fase III en
420 pacientes, en el que LNP-BND una vez al día redujo la PIO en mayor medida
que el timolol 2 veces al día en las 9 evaluaciones efectuadas a lo largo de 3
meses. Además, más pacientes lograron reducir su PIO un 25% o más en el grupo
con LNP-BND. La tasa de efectos adversos fue similar en ambos grupos, si bien
en el tratado con LNP-BND hubo más pacientes que experimentaron hiperemia
ocular moderada o severa.
Todavía nos quedan unos años para ver esto en el mercado; algunos
no llegaran a fase 3. Seguimos confiando en la investigación neuroprotectora del
nervio, y menos en las aportaciones para reducir la tensión tan solo.
OFTALMÓLOGO ESTEPONA
Comentarios
Publicar un comentario