Y PORQUÉ ?,,,glaucoma

El glaucoma es una neuropatía óptica compleja y multifactorial caracterizada por una pérdida progresiva de células ganglionares retinianas y sus axones, conduciendo a una reducción del grosor de la capa de fibras nerviosas retinianas.

Las alteraciones estructurales de la papila y capa de fibras nerviosas peripapilares generalmente preceden a la aparición del daño funcional glaucomatoso detectable mediante perimetría. La identificación precoz de dichas alteraciones es de vital importancia para frenar el desarrollo de esta enfermedad de tan graves implicaciones. En los últimos años hemos asistido a la aparición de nuevos métodos encaminados al estudio morfológico de las estructuras retinianas donde se origina el daño glaucomatoso. Estas nuevas tecnologías ofrecen objetividad, rapidez y reproducibilidad.

En este artículo se ofrece una descripción de la tomografía de coherencia óptica (OCT) como método de utilidad para el diagnóstico precoz y seguimiento del glaucoma. Se describen los principales protocolos de análisis en glaucoma y se efectúa una correlación entre los datos que nos proporciona la OCT y el daño glaucomatoso en su doble vertiente estructural y funcional ilustrados al final del documento con varios casos clínicos.

La tomografía de coherencia óptica, conocida como OCT por su acrónimo en inglés, se ha popularizado en los últimos años como una herramienta casi imprescindible para el diagnóstico o la confirmación de diversas patologías de la visión, y muy especialmente del glaucoma, debido a la información precisa y cuantitativa que se puede lograr con su uso. «La OCT nos permite mejorar el diagnóstico precoz, un detalle esencial para abordar el glaucoma en sus fases tempranas», resume la doctora Isabel Canut, coordinadora del departamento de glaucoma del Centro de Oftalmología Barraquer, en Barcelona. El problema del glaucoma es que no se manifiesta en forma de síntomas hasta que ya está bastante avanzado y es más difícil actuar.

El glaucoma, cuyo origen es un aumento de la presión intraocular, a menudo por una causa genética, se caracteriza por la pérdida progresiva de las fibras nerviosas del nervio óptico. Por regla general, se manifiesta con una pérdida gradual de la visión periférica, es decir, el ángulo de visión entre los afectados se va reduciendo y solo conservan la zona central, como si vieran a través de un tubo. Aunque hay casos congénitos, suele aparecer a los 40 años y se generaliza a partir de los 60, con una prevalencia a esas edades de más de dos casos por 100 habitantes.

Salvo casos excepcionales en los que intervienen la propia morfología del ojo, el glaucoma no se cura, pero sí puede convertirse en una enfermedad crónica que se trata con la ayuda de gotas oftalmológicas, láser e incluso cirugía. Un diagnóstico tardío o un mal tratamiento pueden concluir en ceguera total. De hecho, el glaucoma es la segunda causa de ceguera en el mundo occidental después de la degeneración macular. «La detección precoz permite cambiar el curso evolutivo de la enfermedad», resume la especialista.

La OCT es una técnica no invasiva  (se trata de un haz lumínico que no afecta lo más mínimo al ojo) y además muy rápida (menos de cinco minutos por paciente) «que proporciona mapas de sección transversal in vivo del tejido estudiado» . Utiliza un concepto conocido como interferometría de baja coherencia que ofrece una penetración lumínica en milímetros (entre 2 y 3 milímetros en el tejido estudiado) con resolución axial y transversal en escala micrométrica. «En términos coloquiales -prosigue Canut- es como un TAC que permite hacer unos cortes ficticios de lo que queremos analizar». En el caso del glaucoma, lo que se analiza son el nervio óptico y la capa de fibras nerviosas de la retina (CFNR), que en las primeras fases de la enfermedad sufren un adelgazamiento, «así como las estructuras del ángulo camerular del segmento anterior».

La OCT es de gran utilidad,  «porque muchas veces resulta difícil en la exploración biomicroscópica tradicional definir cambios y posibles pérdidas» de las fibras nerviosas. Por este motivo, «cada vez hay una mayor tendencia a complementar el examen clínico con pruebas de imagen como la OCT», añade la doctora. La evaluación de la CFNR y la papila óptica por medio de la OCT es el método más usado para el diagnóstico y el seguimiento del glaucoma, «pues ofrece una valoración cuantitativa, objetiva y de alta resolución».

La OCT moderna ofrece información numérica sobre el grosor de las CFNR. También incorpora un software que contiene una amplia base de datos que se utiliza para comparar la información medida en cada paciente con la de sujetos sanos, «marcando así los límites entre lo normal y lo patológico». En este sentido, otra ventaja de estas pruebas llamadas estructurales (porque analizan la estructuras anatómicas) es el poder disponer de una valoración objetiva y personalizada de cada paciente. «A menudo, tenemos sospechas sin confirmar, y salimos de dudas con la OCT».

Como limitaciones de la OCT en el diagnóstico del glaucoma, a aquellas personas cuyas papilas ópticas tienen un patrón morfológico distinto de lo esperado -sin que necesariamente sea patológico-, «como quienes tienen una gran miopía y su papila adquiere una disposición oblicua». El software está definido con un patrón de nervio óptico «que se podría catalogar como estándar, sin permitir análisis de variantes anatómicas».

En la actualidad, los únicos tratamientos disponibles son aquellos que disminuyen la presión intraocular. Para disminuir la presión ocular es posible recurrir a medicamentos, láser o cirugía. El tratamiento debe realizarse de por vida. El glaucoma se puede controlar, pero por el momento no existe cura.

Cuando se elige la medicación, generalmente se indican gotas oftálmicas. Algunas de las gotas deben usarse una vez por día, mientras que otras requieren que la aplicación de la dosis sea de dos o tres veces por día.

Se ha demostrado que el láser tiene la misma efectividad como primer tratamiento que las gotas oftálmicas. Se trata de un procedimiento simple, en su mayor parte indoloro y rápido capaz de controlar la presión ocular por un período de hasta 5 años en algunos pacientes.

Se encuentran disponibles diversas cirugías, y continuamente se están desarrollando y evaluando cirugías nuevas. La mayoría están reservadas para los pacientes con glaucoma más avanzado, pero algunas de las cirugías más nuevas son lo suficientemente seguras como para usarlas en etapas iniciales de la enfermedad.

La elección del tratamiento depende de muchos factores exclusivos de cada paciente, y se deben analizar con el médico. Un tratamiento correcto normalmente ofrecerá protección ante la pérdida adicional de la vista.

Al enfrentar un diagnóstico reciente de glaucoma, es una pregunta la que, ante todo, surge en la mente de cada paciente: “¿Me quedaré ciego?”

Por fortuna, para la mayoría de los pacientes la respuesta es “no”. La ceguera es una consecuencia del glaucoma pero ocurre de manera relativamente infrecuente. Existen alrededor de 120.000 casos de ceguera en los Estados Unidos y 2,3 millones de casos de glaucoma. Esto representa aproximadamente el 5 de los pacientes con glaucoma. Sin embargo, el deterioro de la visión es más frecuente y se da en el 10 de los pacientes, aproximadamente.

La pérdida de la visión puede producirse aun con el mejor tratamiento. A pesar de este dato aleccionador, un tratamiento y seguimiento correctos estabilizarán a la gran mayoría de los pacientes con glaucoma. Un factor importante en el tratamiento de su glaucoma es usted. Mediante el uso correcto y continuo de las gotas oftálmicas, es más probable que el resultado sea favorable.

Enfermedad silente y progresiva en el 80% de los pacientes. Disponemos de los medios, si se actúa con prontitud. Y disponemos de una tomografía que es nuestro mejor aliado para el diagnóstico y la progresión de ésta. Pero, hay poco escrito; del glaucoma todavía no sabemos el porqué de el.

OFTALMÓLOGO ESTEPONA