ACEPTABLE. CLX

  

 

Wollensak et al informaron sobre el primer estudio clínico de CXL para el tratamiento del queratocono en 2003. Su protocolo, conocido como protocolo de Dresde, implica anestesiar el ojo, removiendo los 8 a 10 mm centrales de epitelio, empapando la superficie corneal con un solución de riboflavina durante 30 minutos, y luego exponer una zona central de 9 mm de la córnea a luz UV-A de 5,4 J / cm  con una irradiancia de 3 mW / cm ² por 30 minutos. CXL ha sido un pilar en el tratamiento del queratocono progresivo y la ectasia post-LASIK en Europa y Asia durante los últimos 15 años y en los Estados Unidos durante los últimos 4 años. El CXL induce cambios en los 250 a 300 µm anteriores del estroma corneal, y es necesario un grosor corneal mínimo de 400 µm para proteger el endotelio corneal de posibles daños.

 

Varias modificaciones diferentes al protocolo de Dresden han acortado la duración del procedimiento (CXL acelerado), mejorado el proceso de recuperación y reducido las complicaciones (CXL con epitelio) y mejores resultados visuales (CXL y CXL personalizados combinados con PRK guiada por topografía).

 Las principales indicaciones terapéuticas del CXL son estabilizar el queratocono y la ectasia post-LASIK en adultos, estabilizar el queratocono en niños y adolescentes y mejorar los resultados visuales en pacientes con queratocono.

 

Estabilización del queratocono y ectasia pos LASIK en adultos. CXL está indicado principalmente para el tratamiento del queratocono progresivo y la ectasia asociada a LASIK. Se recomienda documentar la progresión de la enfermedad antes de realizar CXL en adultos con queratocono. Numerosos estudios que utilizaron el protocolo de Dresden encontraron un aplanamiento significativo de la lectura de queratometría más pronunciada y mejoras en la agudeza visual y la topografía corneal después del tratamiento.  Los estudios a largo plazo con seguimientos que van de 4 a 7 años también han mostrado mejoras continuas en los parámetros topográficos hasta 7 años después del CXL.  Se ha demostrado que el CXL sin epitelio (epi-off) es eficaz para estabilizar la ectasia post-LASIK y mejorar la agudeza visual en estudios con más de 2 años de seguimiento. 

El principal inconveniente del protocolo de Dresde para CXL es su larga duración. Para abordar esto, se han desarrollado varios protocolos CXL acelerados basados ​​en la ley de reciprocidad de Bunsen-Roscoe.  Estos protocolos acelerados utilizan configuraciones de potencia que van de 7 a 30 mW / cm ² y una duración de la irradiación que varía de 3 a 15 minutos. Aunque los estudios clínicos han demostrado que ciertos protocolos para CXL acelerado estabilizan la enfermedad y producen un aplanamiento corneal significativo, también han informado que la línea de demarcación era más profunda y mejor definida en ojos tratados con una irradiancia de 3 o 9 mW / cm ² que con una mayor energía.  Se requieren estudios comparativos a largo plazo para determinar si el CXL acelerado produce resultados comparables a los logrados con el protocolo de Dresde.

Epi-off CXL también se asocia con un dolor posoperatorio significativo y un mayor riesgo de infección y cicatrización corneal, lo que genera interés en las técnicas de epitelio activado (epi-on). Los estudios iniciales mostraron que epi-on CXL es menos eficaz que epi-off CXL. Las modificaciones recientes para mejorar la eficacia de la técnica epi-on incluyen el uso de oxígeno suplementario, alta energía UV-A y formulaciones de riboflavina modificadas para mejorar la penetración epitelial (Figura). Actualmente se está llevando a cabo un ensayo controlado aleatorio de fase 3 en los Estados Unidos para evaluar la seguridad y eficacia de epi-on CXL con oxígeno suplementario.

 

Estabilización del queratocono en pacientes pediátricos. El queratocono a menudo progresa más rápidamente en niños que en adultos. Por lo tanto, no es necesario documentar la progresión de la enfermedad antes de realizar CXL en niños. 

Los estudios han demostrado que una técnica epi-off es preferible en pacientes pediátricos porque los valores de queratometría empeoraron con el tiempo después de que se realizó epi-on CXL en esta población. 

Mejora de los resultados visuales en pacientes con queratocono. Muchos pacientes carecen de visión funcional después de CXL. Por lo tanto, los procedimientos refractivos se han combinado con CXL para mejorar la agudeza visual posoperatoria. Ejemplos de los denominados procedimientos CXL plus incluyen el emparejamiento de CXL con PRK guiada por topografía, ⁹ queratectomía fototerapéutica transepitelial,  implante de segmento de anillo corneal intraestromal r implante LIO.  Otro procedimiento destinado a mejorar los resultados visuales es el CXL personalizado. Durante este procedimiento de epi-on, se administra energía UV-A guiada por topografía personalizada a la córnea, con más energía enfocada en el cono que en la periferia. Los estudios iniciales que utilizaron el Mosaic System (Avedro) mostraron mejoras en los resultados visuales y la regularización de la topografía corneal. 

 

Las posibles aplicaciones terapéuticas futuras incluyen CXL para el tratamiento de la queratitis infecciosa y CXL escleral para la miopía axial.

 

CXL para el tratamiento de la queratitis infecciosa. Se está estudiando el efecto antimicrobiano de la fotoactivación de la riboflavina como un tratamiento potencial para las enfermedades infecciosas oftálmicas. Por ejemplo, el CXL y el cromóforo fotoactivado para la queratitis (PACK-CXL) se han investigado como posible tratamiento para la queratitis infecciosa.  PACK-CXL hace que la córnea sea más resistente a la degradación enzimática por microbios al endurecer el estroma corneal y así reducir la progresión de la fusión corneal.  El procedimiento está contraindicado en ojos con infección previa por el virus del herpes simple. Se ha demostrado que PACK-CXL es más eficaz para las infecciones bacterianas que las micóticas. La evidencia disponible respalda el uso de PACK-CXL en el tratamiento de la queratitis infecciosa, pero se requieren ensayos controlados aleatorios. 

CXL escleral para miopía axial. Hasta la fecha, no existe un método eficiente y eficaz para tratar la miopía progresiva. La miopía severa causa un adelgazamiento y debilitamiento progresivos de la esclerótica, y varios estudios han demostrado que la alteración del entrecruzamiento del colágeno es un factor importante en el proceso de debilitamiento de la esclerótica miope.  Este hallazgo sugiere que las técnicas que inducen la reticulación del colágeno, como el CXL que usa riboflavina y radiación UV-A, también podrían inhibir la elongación del ojo y ralentizar la progresión de la miopía. 

Los primeros estudios mostraron que el uso combinado de riboflavina y luz UV-A aumentó la resistencia mecánica de la esclerótica en un modelo de conejo, pero el tratamiento también resultó en una pérdida significativa de fotorreceptores y epitelio pigmentario de la retina. Se ha demostrado que  CXL endurece y estabiliza los tejidos a base de colágeno como la esclerótica, pero su aplicación potencial a la esclerótica para el tratamiento de la miopía enfrenta varias barreras, en particular un riesgo citotóxico potencial para la retina. 

 

CXL está evolucionando con protocolos acelerados, técnicas epi-on, procedimientos combinados y enfoques personalizados. Es probable que un mayor grado de personalización de los tratamientos con protocolos acelerados y técnicas de epi-on permita a los cirujanos lograr mejores resultados refractivos mientras mantienen un alto nivel de seguridad.

 

Las posibles aplicaciones futuras de CXL incluyen el tratamiento de la queratitis infecciosa y la miopía progresiva. Estas son aplicaciones interesantes que requieren más estudios para determinar su seguridad y eficacia.

 

Una aceptable recopilación del cross-linking. Útil, simple, pero algo supravalorado.

 

OFTALMÓLOGO ESTEPONA