HAY QUE ADELANTARSE

  

Hablemos de la enfermedad ocular diabética en el congreso virtual EURETINA 2020 en el que especialistas en retina expertos discuten temas importantes y oportunos relacionados con el tratamiento de pacientes con enfermedad ocular diabética.

"La diabetes es motivo de gran preocupación", dijo el profesor Paul Mitchell. "Sabemos que esta enfermedad va a ser una de las enfermedades definitorias del siglo actual". En 2019, 463 millones de adultos en todo el mundo vivían con diabetes. De estos, alrededor de 140 millones tenían alguna forma de retinopatía diabética (RD), que amenazaba la visión en 14 millones de personas. Se espera que estas cifras solo aumenten en los próximos años,  por lo que la enfermedad ocular diabética es un tema importante de discusión para oftalmólogos generales y especialistas en retina.

"En la enfermedad ocular diabética, es importante tratar tanto al ojo como al paciente diabético en su conjunto", dijo la profesora Catherine Creuzot-Garcher. “Los pacientes con diabetes tienen una gama compleja de comorbilidades asociadas con su condición. Alrededor del 30% tiene sobrepeso u obesidad, dos tercios tiene hipertensión y una cuarta parte tiene enfermedad cardiovascular ”. Otras posibles complicaciones incluyen accidente cerebrovascular, nefropatía diabética, dislipidemia, neuropatía diabética y DR. 

Los pacientes con enfermedad ocular diabética pueden tener un riesgo particularmente alto de complicaciones asociadas a la diabetes. Los pacientes con edema macular diabético (EMD) y / o RD tienen más probabilidades de sufrir un accidente cerebrovascular e infarto de miocardio que los sujetos con diabetes de la misma edad y sexo sin manifestaciones oftálmicas, trastornos de la retina o hemorragia vítrea. el tipo de diabetes y el tratamiento que está recibiendo el paciente, y es mayor en pacientes con diabetes tipo 1 que en aquellos con diabetes tipo 2 que toman insulina, quienes a su vez tienen una mayor prevalencia que los pacientes con diabetes tipo 2 que no están tomando insulina. Las incidencias acumuladas de 25 años de EMD y edema macular clínicamente significativo son 29% y 17%, respectivamente, en pacientes con diabetes tipo 1.

 

La enfermedad ocular diabética, en particular el EMD, tiene un impacto negativo en la calidad de vida del paciente. En un estudio observacional prospectivo, las puntuaciones del Cuestionario de función visual de 25 ítems del National Eye Institute fueron significativamente más deficientes en los pacientes con diabetes tipo 2 con EMD en comparación con los pacientes con RD tipo 1 (p <0,01 en todos los ítems excepto el dolor ocular, para la comparación no fue significativamente diferente. De ​​hecho, la pérdida de visión es la complicación más temida de la diabetes, por delante de las enfermedades cardíacas, los problemas renales, los problemas de circulación y los problemas de pies o piernas

 

El manejo eficaz de la diabetes, incluida la enfermedad ocular diabética, requiere un enfoque multidisciplinario y centrado en el paciente. Esto debe tener como objetivo tratar múltiples objetivos (por ejemplo, HbA1c, presión arterial, lípidos y peso corporal), brindar apoyo médico y psicoconductual continuo y ayudar a los pacientes a lograr el autocontrol de su afección. La atención a nivel individual se puede evaluar en un sistema y a nivel de país que utiliza encuestas basadas en la población y datos de hospitalización y mortalidad para orientar la toma de decisiones administrativas y la implementación de políticas hacia las áreas de mayor necesidad.

 

Hay una serie de limitaciones para el tratamiento eficaz de la RD y el DME, tanto desde la perspectiva del médico como del paciente. Los médicos enfrentan el desafío de manejar amplias variaciones en las respuestas de los pacientes al tratamiento, el complejo perfil de comorbilidad de la población de alto riesgo y los resultados subóptimos asociados con el inicio tardío del tratamiento con terapia anti-VEGF. Mientras tanto, los desafíos de los pacientes incluyen el cumplimiento de horarios de tratamiento y monitoreo, el costo del tratamiento y / o seguro médico, la carga asociada con el seguimiento y la gestión a largo plazo, los problemas con el acceso a la atención médica y el tratamiento, y el tiempo dedicado al tratamiento, las visitas y el seguimiento , particularmente para la población en edad de trabajar.

 

El desafío del cumplimiento del paciente, en particular, puede afectar significativamente los resultados. Un estudio multicéntrico retrospectivo revisó los datos de 12 pacientes con RD proliferativa (PDR) o RD no proliferativa (NPDR) con o sin DME, tratados exclusivamente con terapia anti-VEGF, que se perdieron durante el seguimiento durante una media de 13,3 meses10. En el examen a su regreso a la clínica, estos pacientes tuvieron un empeoramiento promedio en la agudeza visual de una media de 0,61 logMAR antes de la interrupción del tratamiento a 1,53 logMAR en su visita final. Las razones proporcionadas para la pausa del tratamiento incluyeron enfermedades intercurrentes, incumplimiento y problemas financieros. “Parece que algunos pacientes se pierden durante el seguimiento no porque no estén interesados ​​en asistir a las visitas a la clínica, sino porque no pueden asistir ”, Dijo el profesor Creuzot-Garcher. “Es por eso que debemos considerar una serie de diferentes factores interconectados para mejorar la atención al paciente, incluido el apoyo social de la familia y los compañeros, el control de los factores sistémicos con medicamentos y cambios en el estilo de vida, el apoyo para promover una alimentación saludable y un examen médico regular para permitir la detección temprana y el tratamiento oportuno de la enfermedad ocular diabética ". Se recomienda que los pacientes diabéticos sin signos de RD, o solo con PDR leve, sean examinados anualmente. Aquellos con RDNP moderada deben ser examinados cada 6 meses, aquellos con cualquier RDP y edema macular una vez cada 3 meses, y aquellos con mayor riesgo (pacientes jóvenes diabéticos, pacientes embarazadas, aquellos que se someten a cirugía de cataratas o aquellos con nefropatía) deben ser atendidos en al menos una vez cada 3 meses o con más frecuencia.

 

La diabetes es una enfermedad compleja asociada con una variedad de comorbilidades.

La pérdida de la visión es la complicación más temida de la diabetes y la enfermedad ocular diabética tiene un impacto negativo significativo en la calidad de vida del paciente.

El manejo eficaz de la diabetes y la enfermedad ocular diabética requiere un enfoque multidisciplinario y centrado en el paciente.

Hay una serie de limitaciones para el manejo efectivo de la RD y el DME, de las cuales el cumplimiento del paciente es particularmente desafiante y puede afectar negativamente los resultados visuales.

Los pacientes con diabetes, particularmente aquellos con signos de RD, deben ser examinados de manera regular y programada.

 

Se espera que la carga de la diabetes aumente significativamente en las próximas décadas con una proyección de 700 millones de adultos diabéticos y 21 millones de personas con RD que amenaza la visión en 2045. Para manejar esta enorme carga, la detección eficaz de RD es fundamental. “El desafío consiste en identificar a estos pacientes en el momento adecuado cuando los tratamientos disponibles para la enfermedad proliferativa y el EMD puedan ser más eficaces”, dijo el Sr. Adnan Tufail. "Esto significa detectar la enfermedad antes de que se produzca una pérdida visual significativa, es decir, cuando el paciente está asintomático".

 

El cribado integral de la RD aún no es estándar en los sistemas de atención médica de todo el mundo, pero un ejemplo de una historia de éxito de la detección de RD a gran escala proviene del Reino Unido. El programa de detección de ojos para diabéticos del Servicio Nacional de Salud (NHS) inglés comenzó en 2003. Seguía varios principios clave de detección: que la detección es un programa de salud pública en lugar de una prueba de diagnóstico; que debería incluir un gran número de personas aparentemente sanas a las que se les ofrezca una mayor investigación diagnóstica, si su prueba de detección es positiva; y que debe alcanzar los estándares más altos posibles, que deben garantizarse mediante el aseguramiento de la calidad para reducir la probabilidad de error y riesgo. El Programa de Examen de Ojos para Diabéticos del NHS ofrece exámenes fotográficos digitales midriáticos de dos campos anualmente a todas las personas con diabetes de 12 años o más. En 2008, el programa había alcanzado la cobertura de la población, y en 2015-2016, se ofreció la detección a 2,59 millones de pacientes con diabetes y la recibieron 2,14 millones. El impacto de este programa de detección ha sido una reducción de la ceguera por RD en el Reino Unido, un número reducido de vitrectomías y la RD / maculopatía ya no es la principal causa de ceguera certificable en la población en edad de trabajar .

 

Sin embargo, estos programas de detección a gran escala exitosos dan como resultado millones de imágenes cada año que actualmente requieren una calificación manual por parte de evaluadores humanos capacitados, un proceso que requiere tanto trabajo como capital . Automatización del proceso de análisis de imágenes tiene el potencial de reducir la carga de la detección de RD. Los sistemas automatizados de análisis de imágenes de la retina (ARIAS) permiten la detección de RD sin necesidad de un evaluador humano. Se ha informado que la precisión diagnóstica de estos sistemas es comparable a la de un evaluador humano, con un alto grado de sensibilidad.12 Tienen el potencial de aumentar la eficiencia, reproducibilidad y cobertura de los programas de detección.13 Sin embargo, debe implementarse , se debe garantizar que ARIAS esté validado de forma independiente, que pueda funcionar en un entorno real y de gran volumen, y que sea seguro y rentable.

 

Con el fin de determinar si ARIAS se puede introducir de manera segura en las vías de detección de DR para reemplazar a los evaluadores humanos, un estudio observacional incluyó imágenes de la retina de 20,258 pacientes consecutivos que asistían a exámenes de detección de ojos diabéticos anuales de rutina. Se compararon los resultados de la clasificación manual de estas imágenes siguiendo un estándar protocolo nacional con clasificación por tres ARIAS diferentes (iGradingM, Retmarker y EyeArt). Las discrepancias entre las calificaciones manuales y los resultados de ARIAS se enviaron a un centro de lectura para su arbitraje, y se determinó el rendimiento de la detección (es decir, la sensibilidad) y la precisión del diagnóstico (IC del 95% de las medidas de rendimiento de la detección). Las estimaciones puntuales de sensibilidad (IC del 95%) del ARIAS fueron, para EyeArt, 94,7% (94,2-95,2%) para cualquier retinopatía y 99,6% (97,0-99,9%) para la retinopatía proliferativa; y Retmarker, 73,0% (72,0-74,0%) para cualquier retinopatía y 97,9% (94,9-99,1%) para la retinopatía proliferativa.12 iGradingM clasificó todas las imágenes como con enfermedad o no degradables, debido a una incompatibilidad entre el software y el tipo de imagen utilizada para el análisis. “Los sistemas Retmarker y EyeArt lograron una sensibilidad aceptable en comparación con los clasificadores humanos, con suficiente especificidad para convertirlos en alternativas rentables”, dijo el Sr. Tufail.

 

Además de los programas de detección tradicionales en los que las pruebas de diagnóstico se realizan en la clínica del oftalmólogo, la telemedicina y el control domiciliario pueden desempeñar funciones valiosas en la prevención de la pérdida de la visión debido a la RD. Se ha demostrado que la telemedicina, en la que se capturan imágenes digitales en clínicas de atención primaria o móviles y se envían para que un oftalmólogo las interprete en otro lugar, ayuda a aumentar las tasas de detección de la RD, la adherencia y la concienciación sobre la enfermedad, particularmente en áreas remotas y desatendidas. La telemedicina es rentable y se asocia con altos niveles de satisfacción del paciente, aunque su éxito depende de tener la tecnología, el acceso a Internet y la infraestructura necesarios en su lugar.

 

Al igual que la telemedicina, la monitorización domiciliaria podría ayudar a aumentar el cumplimiento y prevenir la pérdida de la visión mediante la detección temprana de la RD que permite un tratamiento rápido y específico . Los pacientes con diabetes ya están acostumbrados a monitorear otros aspectos de su enfermedad, como los niveles de glucosa en sangre y la salud de los pies. Monitoreo de la visión mediante la prueba de cuadrícula de Amsler, OCT domiciliaria y medición de agudeza visual basada en teléfonos inteligentes, 23 o detección de biomarcadores de RD utilizando ensayos simples basados ​​en orina, 24 podría extender este autocontrol a las complicaciones visuales de la diabetes. Con la monitorización domiciliaria, los pacientes se sienten más implicados y responsables del tratamiento de su afección y, al mismo tiempo, se benefician de la comodidad de no tener que salir de casa. Sin embargo, una monitorización domiciliaria eficaz requiere educación del paciente, y las pruebas deben ser fáciles de realizar y proporcionar resultados reproducibles.

La RD es un problema de salud creciente, que se espera que amenace la visión de 21 millones de personas para 2045.

Existe la necesidad de un cribado eficaz de la RD que identifique a los pacientes en una etapa en la que el tratamiento puede tener un mayor impacto.

El programa inglés de cribado de ojos para diabéticos del NHS es un buen ejemplo de un programa exitoso de cribado de RD a gran escala que redujo la prevalencia de ceguera debida a RD en el Reino Unido.

El análisis automatizado de imágenes de la retina puede permitir la detección de RD sin necesidad de evaluadores humanos, lo que aumenta la eficiencia, la reproducibilidad y la cobertura de los programas de detección.

La telemedicina y la monitorización domiciliaria también pueden tener un papel en la prevención de la pérdida de visión debido a la RD.

La diabetes, es sin duda la enfermedad del futuro por su morbilidad. Su daño en la retina, si hay complicaciones es letal, y precisa mucha docilidad por parte del paciente. Hay que adelantarse.

OFTALMÓLOGO ESTEPONA