Las hormonas y el síndrome
del ojo seco
La revisión del síndrome del
ojo seco (SOS), pues su prevalencia es grande, nos implica en su relación con
las enfermedades hormonales, que cada vez está más clara, aunque más compleja. Esta revisión ofrece una visión de esta
asociación, así como aclarar qué sigue sin respuesta acerca de cómo interpretar
y tratar las conclusiones comunes a las SOS y enfermedades hormonales.
Varias enfermedades
relacionadas con las hormonas sexuales están asociadas con SOS. La terapia de
reemplazo hormonal para corregir estas condiciones tiene resultados
contradictorios basados en estudios epidemiológicos y ensayos clínicos. Las enfermedades
del tiroides asociados están involucrados con frecuencia en SOS y deben ser
investigados en los casos en que la causa de la enfermedad ocular es
indeterminada. La diabetes mellitus es una de las principales causas de SOS,
mientras que la corrección del desequilibrio metabólico minimiza su
sintomatología ocular. La terapia génica para el tratamiento de enfermedades
hormonales es una opción prometedora
basada en estudios con animales.
El diagnóstico y tratamiento
de las enfermedades hormonales pueden reducir al mínimo el daño de la
superficie ocular y la gravedad del SOS.
La atención clínica de SOS incluye la evaluación del paciente de la condición
hormonal. Las investigaciones futuras requieren la clarificación de los mecanismos subyacentes
de la enfermedad y la identificación de nuevas estrategias para reprogramar el
sistema endocrino y evitar el uso de medicamentos crónicos.
Ya en 1930, el Dr. Henrik
Sjögren indicó que existe una asociación entre los cambios hormonales y el
síndrome de ojo seco. Su primer estudio
mencionó la enfermedad sólo en mujeres, y tenía un paciente con resultados de resistencia
a la prueba de tolerancia de glucosa. Desde entonces, numerosos resultados
confirmaron una asociación entre el equilibrio del sistema endocrino, la
homeostasis de la superficie ocular y la función de la glándula lagrimal.
Actualmente, es evidente que
en varias enfermedades causadas por un desequilibrio hormonal, se producen hallazgos
clínicos de SOS.
Esta revisión analiza la reciente
controversia en torno a la relación entre los cambios de la menopausia y el SOS.
Se centra también en la relación entre el SOS y las enfermedades endocrinas más
comunes relacionados con los cambios en las hormonas sexuales, enfermedades de
la tiroides y la diabetes mellitus.
1.- La prevalencia del
síndrome de ojo seco es mucho mayor entre las mujeres, y el envejecimiento es
un factor de riesgo para esta condición. Este descubrimiento sugiere que las
hormonas sexuales son factores clave en esta condición, y como durante la
menopausia puede empeorar este SOS, mientras que la terapia de reemplazo de
hormonas sexuales (SHRT) puede atenuar esta condición. Sin embargo, los
estudios epidemiológicos no apoyan esta idea ya que la incidencia de SOS en
mujeres con SHRT es aún mayor que en las personas no se someten a este
tratamiento. En concreto, demostraron que hay una mayor incidencia de SOS entre
las mujeres mayores con SHRT , especialmente aquellas que utilizan estrógenos
solos. Estos hallazgos están de acuerdo
con otros estudios en los que se encontró que la menopausia es un factor de
riesgo para el SOS, y las que están con SHRT no aporta ningún beneficio .
Otro estudio epidemiológico confirmó que las mujeres con SHRT tienen más
riesgo para el ojo seco[odds ratio 1.6, intervalo de confianza del 95% ,1.0 a
2,5]. Este estudio coincide con otras
observaciones que indican que la terapia con estrógenos en las mujeres
desencadena o pueden empeorar la aparición de SOS y / o síndrome de Sjögren.
Una posible explicación de
estos resultados contradictorios es que el resultado de SHRT depende de la
dosis de estrógeno; depende de la edad de los individuos cuando se inicia la
terapia, a saber, el estrógeno puede ser beneficioso sólo en personas más
jóvenes, mientras que perjudicial y/o pro-inflamatorio en las mujeres
posmenopáusicas . Se ha demostrado que el estrógeno administrado a dosis
fisiológicas, es de apoyo de la función de la glándula lagrimal, y se preserva
la superficie ocular a edades tempranas,
pero a dosis más altas y/o en combinación con otros suplementos hormonales
sería perjudicial y/o induciría
inflamación. Las mujeres de edad serían más susceptibles a estas
limitaciones antes mencionadas con SHRT. Este hecho fue confirmado con un
estudio que muestra que los niveles más altos de estrógeno se correlaciona con
la disminución de la secreción lagrimal en mujeres mayores de 60 años, mientras
que en las mujeres que con 30-40 años mejoraban.
Es difícil llegar a una
conclusión significativa con respecto a la seguridad y la eficacia del
tratamiento para SOS, ya que es una
enfermedad multifactorial.
Las mujeres con síndrome de
Sjögren son deficientes en ciertos tipos de andrógenos tales como la
dihidrotestosterona y dehidroepiandrosterona (DHEA), pero presentan similares
niveles de testosterona y estrógeno en comparación con los controles
emparejados por edad. El tratamiento sistémico de los pacientes con síndrome de
Sjögren con DHEA revierten sólo parcialmente sus niveles más bajos, a pesar de
que en la saliva hay un aumento en el nivel de DHEA.
La endometriosis es una
enfermedad ginecológica cuya fisiopatología consiste en niveles más altos de
estrógeno. Hay informes contradictorios recientes que abordan la asociación de
síndrome de Sjögren con esta enfermedad y por lo tanto con el estrógeno.
Por lo tanto, es necesario dar
una terapia individual en las mujeres menopáusicas para verificar si SHRT es beneficioso en el tratamiento de SOS.
Por otra parte, para confirmar que la hormona sexual participa en la disfunción
del SOS, será precisa una investigación clínica ginecológica complementada
mediante la medición de los siguientes niveles séricos de hormonas sexuales:
testosterona total, testosterona libre, 17-hidroxiprogesterona, sulfato de
dihidroepiandrosterona (SDHEA), en la fase folicular temprana del ciclo
menstrual ciclo. Además, las pruebas de función tiroidea y los niveles de prolactina son también
útiles para eliminar otras enfermedades endocrinas. Estas pruebas pueden ser
complementados por análisis ecográfico de ovario.
2.- Los cambios en la superficie ocular y la película lagrimal son
muy comunes en los pacientes con enfermedades tiroideas. También es clínicamente relevante considerar
la enfermedad tiroidea oculta en el diagnóstico diferencial de los pacientes
con SOS.
Hay una cierta ambigüedad en
la literatura médica perteneciente a la identificación de la asociación entre
la enfermedad del tiroides y la participación en el ojo seco. A veces, la
terminología no aclara la enfermedad exacta y en otros casos una asignación no
es definitiva porque los grupos de diferentes enfermedades se agrupan juntos
como una sola entidad .
Aunque el ojo seco, en los
trastornos de la tiroides, es generalmente considerado como complicación de una
enfermedad autoinmune relacionada con la tiroiditis de Hashimoto y/o
oftalmopatía de Graves, hay varias causas en que un trastorno del tiroides, por
diversos mecanismos subyacentes, puedan contribuir a inducir un SOS en estos
pacientes.
El más obvio es una
perturbación de la superficie ocular debido a la exposición al medio
ambiente y el deterioro mecánico palpebral,
en la oftalmopatía de Graves. El cierre inadecuado del parpado es causado por
la retracción del párpado superior, proptosis del globo, y deterioro en el parpadeo. Todos estos
factores contribuyen a insuficiencia de la película lagrimal y la difusión de
una mayor evaporación .
En los últimos años, la
concomitancia entre enfermedades del tiroides y el síndrome de Sjögren, y las
descripciones más detalladas de las respuestas inflamatorias oculares en pacientes con enfermedades del tiroides
hace probable que el SOS sea una respuesta autoinmune inducida. Las biopsias de glándulas salivales reveló la
infiltración de linfocitos (principalmente células CD3 + T) con un CD4 + / CD8
+ proporción de 2: 1, marcadores de activación, antígeno de leucocitos (HLA) ,
y la interleucina (IL) -2 receptor (CD25). En algunos pacientes, HLA de clase
II se expresa inapropiadamente en las células de las glándulas epiteliales.
Los autoanticuerpos contra el
receptor de la hormona estimulante de la tiroides (TSH) se expresan en
individuos con oftalmopatía tiroidea asociada, y estos receptores de TSH están
presentes en la glándula lagrimal humana. Además, se observaron anticuerpos
contra la hormona tiroidea en enfermedades de la tiroides, tales como la
tiroiditis de Hashimoto, y la enfermedad de Graves, y también en el síndrome de
Sjögren. Estas observaciones sugieren un mecanismo por el que la autoinmunidad
interrumpe la función hormonal y la interacción con el tejido, debido a la
unión del anticuerpo a las hormonas y / o de sus receptores afines, lo que
conduce a la disfunción.
Tomados en conjunto, todos
los resultados ponen de manifiesto que diversos factores presentes en el
espectro y la progresión, influyen en la superficie ocular, asociados a
enfermedades del tiroides.
Estas consideraciones indican
que en todos los casos de SOS que carezcan de un motivo evidente, deben ser
evaluados para la probable enfermedad tiroidea. Dicho cribado implica un examen
clínico y el análisis de suero para tiroxina (T4) y TSH.
3.- El síndrome de ojo seco
es común en los pacientes diabéticos, lo que hace que la diabetes mellitus sea uno
de las más frecuentes entre las causas conocidas de SOS.
La diabetes mellitus es
causada por la insuficiencia de insulina o su resistencia en los tejidos
periféricos . Dado que la insulina es una hormona ubicua responsable de muchos
eventos a nivel celular y la diabetes mellitus causa complicaciones en varios
órganos y sistemas que interactúan con la superficie ocular , es difícil
señalar un solo mecanismo subyacente que provoque este SOS. Los posibles mecanismos incluyen la disminución de
la expresión de la hormona insulina, la neuropatía en la superficie ocular, el deterioro vascular, y la perturbación del
sistema hiperosmótico .
En los pacientes diabéticos,
la frecuencia de SOS varía desde un 15,4 hasta el 82%. Independientemente de si
son de tipo I o tipo II, adultos o niños; los síntomas reportados más
frecuentes son un BUT bajo y una reducción
de la secreción lagrimal medido por la prueba de Schirmer, y metaplasia
conjuntival. Esta enfermedad parece ser
más grave en pacientes en etapas avanzadas de retinopatía diabética.
Los niveles adecuados de
insulina son necesarios para la glandula lagrimal, y el mantenimiento de la
superficie ocular, ya que esta hormona es esencial para acinar las células
lagrimales, y la proliferación de células epiteliales en cornea.
El desequilibrio osmótico
sistémico de la diabetes mellitus puede traducirse en inestabilidad de la
película lagrimal, y en síntomas de ojo seco. En los pacientes diabéticos, la inestabilidad
de la película lagrimal y un osmolaridad elevada puede explicarse por el
aumento de la glucosa y los niveles de proteína en las lágrimas, junto a los
cambios en el perfil de proteínas.
La evidencia clínica y
experimental indica que las causas de SOS en la diabetes mellitus son
multifactoriales. Aunque la presentación clínica del SOS en la diabetes
mellitus es muy heterogéneo y puede estar ya presente en una etapa temprana de
la diabetes mellitus, los estudios clínicos revelan que un mal control de la
diabetes mellitus aumenta la frecuencia y la gravedad de lojo seco a largo
plazo.
Existen varios hallazgos que
sugieren que la glándula lagrimal es un objetivo viable para la terapia génica
en los casos de SOS relacionados con la disfunción hormonal. Los hallazgos
clínicos y los mecanismos fisiopatológicos confirman la asociación entre la
diabetes mellitus, la disminución del nivel de estrógenos y las enfermedades tiroideas,
y el SOS. Los resultados preliminares son
muy prometedores, en varios modelos animales, en el empleo de la terapia génica
como una alternativa novedosa para mejorar el tratamiento de la hormona
relacionada con dicho síndrome de ojo
seco.
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