ULCERAS GRAVES

Los rayos ultravioleta A y la riboflavina como coadyuvante, en la úlcera córneal resistente al tratamiento médico

Se presenta un caso de úlcera corneal que no responde al tratamiento médico, tratado con éxito con el uso de la luz ultravioleta  UVA y riboflavina, “cross linking” del colágeno (CXL) administrado dos veces.

Paciente de 68 años de edad, de sexo masculino, diabético, al que se le diagnosticó unilateral una úlcera corneal severa. El gram y Giemsa, y los resultados del cultivo de córnea se realizaron en dos ocasiones , pero no se detectó patógeno específico. La presentación clínica sugiere infección por hongos. La úlcera no respondía al tratamiento médico extenso administrado durante 10 días. Hubo una primera respuesta a la administración de voriconazol tópico y intraestromal , sin embargo , esto fue seguido de reactivación. Por lo tanto , se realizó un tratamiento UVA- riboflavina cuando el paciente todavía estaba en tratamiento médico .

El infiltrado estromal apareció inactivo 1 semana después del tratamiento CXL UVA- riboflavina. Sin embargo , la reactivación se observó en la segunda semana , y un segundo tratamiento UVA- riboflavina fue planeada y llevada a cabo 3 semanas después de la primera. El defecto epitelial desapareció, y el infiltrado estromal quedó inactivo desde la primera semana del segundo tratamiento UVA- riboflavina hasta el último examen de seguimiento a los 6 meses .

Riboflavina y luz ultravioleta “cross linking” del colágeno corneal ( CXL ) se introdujo por primera vez por Wollensak  en 2003 para el tratamiento del queratocono . Este método tiene un efecto de rigidez en el estroma de la córnea , lo que aumenta su resistencia biomecánica , permitiendo así la detención de la progresión de la enfermedad .

Recientes estudios in vitro han sugerido que CXL UVA - riboflavina puede ser eficaz en el tratamiento de úlceras de la córnea .  Una serie de publicaciones han descrito el éxito del tratamiento de las úlceras infecciosas resistentes a la terapia y la detención del  adelgazamiento corneal .

 Después de la anestesia tópica , se eliminó el epitelio suelto. La riboflavina ( Medio - Cruz riboflavina / solución de dextrano , 0,1 % ) se administró por vía tópica durante un período de 30 minutos a un intervalo de 2 minutos. A continuación, la córnea se iluminó con una lámpara UV- X ( Peschke Meditrade GmbH, Huenenberg , Suiza) , UVA 365 nm, con una irradiancia de 3,0 mW / cm 2 y una dosis total de 5,4 J / cm 2 .

El uso combinado de los rayos UVA y riboflavina causa reacciones fotooxidativas que conducen al desarrollo de más reticulaciones de colágeno entre las fibras de colágeno del estroma . Esto cambia las propiedades biomecánicas intrínsecas de la córnea , aumentando su resistencia biomecánica . Este aumento en la fuerza de la córnea se ha demostrado que detiene la progresión del queratocono . Además del queratocono , la interacción fotoquímica de los rayos UVA y riboflavina se utiliza en la reticulación del colágeno corneal en el tratamiento de la queratomileusis post lasik in situ tras ectasia corneal, en la queratopatía bullosa del pseudofáquico , en la distrofia endotelial de Fuchs ,  y más recientemente , en la queratitis infecciosa .

En la queratitis infecciosa , la inactivación microbiana se produce a través de los subproductos de riboflavina después de la exposición UVA . Los ácidos nucleicos son dañados por la transferencia directa de electrones , la producción de oxígeno, y la generación de peróxido de hidrógeno con la formación de radicales hidroxilo . La fotoactivación de riboflavina daña el ARN y ADN de microorganismos por procesos de oxidación , provocando lesiones en las hebras cromosómicas . Parte del efecto terapéutico de la terapia de UVA - riboflavina se sugirió que podía ser debido a la disminución de la susceptibilidad del estroma  córneal a las enzimas proteolíticas producidas por las bacterias patógenas .

Hasta ahora , CXL UVA - riboflavina se ha demostrado para tratar eficazmente úlceras corneales infecciosas graves de diversos factores incluyendo úlceras bacterianas , fúngicas , parasitarias , aunque haya un cultivo negativo.  Incluso en casos con queratitis por Acanthamoeba , se reportaron resoluciones favorables después de una terapia CXL UVA- riboflavina.

Otra preocupación importante es la queratitis micótica es que , en aproximadamente el 50 % de los casos hay penetración profunda de hongos , mientras que la terapia de UVA - riboflavina sólo tiene efectos hasta aproximadamente las 300 micras desde la superficie . Este hecho es otra razón por la que la terapia de UVA - riboflavina debería ser considerada como un adjunto al tratamiento antifúngico en la queratomicosis .

En conclusión , CXL UVA - riboflavina , en combinación con la terapia antimicrobiana , parece ser una nueva técnica prometedora en el tratamiento de la queratitis grave . Hay que ser prudente pues la repetición del procedimiento puede provocar una excesiva apoptosis de los queratocitos y daño endotelial .

Se requiere más investigación para establecer el protocolo de fotosensibilización apropiado en la queratitis , y hasta que se disponga de más datos , la CXL sólo debe considerarse en la terapia refractiva.