Cirugía anti
glaucoma mínimamente invasiva
Información
sobre los distintos tipos de procedimientos existentes en la actualidad, claves
para la selección de pacientes y expectativas para el futuro.
El glaucoma es una de las causas más
importantes de ceguera irreversible en el mundo. Actualmente, el único método
para controlarlo es bajando la presión intraocular (PIO) para evitar mayor daño
glaucomatoso del nervio óptico.
Aunque muchos pacientes son
controlados con medicación, existen problemas con el cumplimiento por
parte del paciente y la toxicidad ocular en el mundo desarrollado y los costos
de por vida y disponibilidad de la medicación en las regiones en desarrollo.
La trabeculoplastía láser selectiva es
una técnica no invasiva, que evita la medicación y baja la PIO ≥20% en 66,7%
a75% de los pacientes al mes 6, pero el efecto disminuye con el tiempo,
11,1%-31% a los 5 años. En el resto de los casos se realiza una cirugía
tradicional con trabeculectomía o dispositivos de drenaje.
Según estudios la PIO promedio
después de 5 años de cirugía es 14.4mmHg en el grupo con dispositivo de drenaje
y 12.6 mmHg en el grupo trabeculectomía, el índice de nueva cirugía de 9% y 29%
respectivamente. Los pacientes de ambos grupos tienen índices similares de
complicaciones como blebitis, endoftalmitis y hemorragia coroidal que amenazan
la visión.
La cirugía mínimamente invasiva (o
con microincisiones) para glaucoma apunta a proporcionar un método más seguro y
menos invasivo para reducir la PIO, disminuyendo la dependencia de medicación
tópica.
Muchas veces esta cirugía puede combinarse con cirugía de cataratas, de
hecho, en la mayoría de los estudios clínicos se ha combinado con cirugía de
cataratas.
En la actualidad, las técnicas
mínimamente invasivas disponibles para glaucoma ofrecen resultados más leves
que la cirugía tradicional, pero con el beneficio de un perfil más seguro. Por
lo tanto, estos procedimientos están destinados a pacientes con glaucoma leve a
moderado.
En el presente estudio, definimos la
cirugía mínimamente invasiva para glaucoma a aquel procedimiento que evita la
disección de la conjuntiva y se realiza por medio de incisión de córnea clara.
Los cuatro métodos principales de
reducción de PIO mediante cirugía mínimamente invasiva para glaucoma son:
aumento del flujo saliente trabecular mediante bypass por la malla trabecular,
aumento del flujo saliente uveoescleral por vía supracoroidal, reducción de la
producción de humor acuoso desde el cuerpo ciliar o creando una vía de drenaje
subconjuntival.
Aumento
del flujo trabecular
|
En la actualidad hay cinco procedimientos:
- Trabectome
- iStent
- Hydrus
- trabeculectomía
transluminal asistida por gonioscopia
- trabeculotomía
láser excimer
Estos procedimientos se fundamentan
en el concepto de que el sistema juxtacanalicular es el lugar de mayor
resistencia del flujo saliente de humor acuoso en la mayoría de los pacientes
con glaucoma de ángulo abierto.
Estos procedimientos apuntan a
extraer o rodear la pared interna del canal de Schlemm y permitir un acceso más
directo del humor acuoso. A veces el procedimiento no tiene éxito debido a
cicatrización postoperatoria en el canal de Schlemm.
Finalmente, si bien se reduce la
resistencia juxtacanalicular, no reduce la resistencia en otros lugares como la
presión venosa epiescleral, que puede ser más importante en algunos pacientes.
El sistema Trabectome, aprobado por
la FDA desde 2004 y con Conformité Europeenne (CE), consiste en un dispositivo
que con ayuda de gonioscopía intraoperatoria se coloca en la cámara anterior y
a través de la malla trabecular en el canal de Schlemm, creando una vía para la
salida de humor acuoso desde la cámara anterior a los canales colectores.
Se realizaron varios estudios sobre
la eficacia de Trabectome, pero son series de casos, ninguno aleatorizado,
controlado hasta la fecha. En las series de casos, la complicación más común
después de Trabectome fueron picos de PIO en el primer día postoperatorio.
También hubo datos de aparición
tardía de hipema (2-31 días post operación), se cree que los disparadores
pueden ser la maniobra Valsalva, uso de aspirina y PIO por debajo de la presión
venosa epiescleral con reflujo sanguíneo en la cámara anterior a través de
canal de Schlemm.
Los pacientes que mejor responden a
Trabectome tienen presión venosa epiescleral normal y PIO superior a dicha
presión. En general los pacientes con PIO más elevada en línea de base tuvieron
una mayor reducción de la PIO que los pacientes con PIO más baja en línea de
base.
El iStent es otro dispositivo para
micro-bypass trabecular que conecta directamente la cámara anterior con el
canal Schlemm, creando una apertura permanente en dicho canal. Fue aprobado en
2012 por la FDA.
Al igual que Trabectome, iStent
reduce la resistencia en la malla trabecular.
Como se lograron pequeños efectos
sobre la PIO con el uso de iStent, se pensó en utilizar varios iStents, de
hecho es el método del iStent de segunda generación que viene en un paquete con
dos iStents.
Como en otros procedimientos trabeculares
el reflujo sanguíneo intraoperatorio desde el canal de Schlemm es normal para
esta cirugía. La mayoría de las complicaciones fueron menores y relacionadas
con una mala posición del stent u obstrucción temporaria, que se solucionaron
con un segundo procedimiento como YAG o segundo implante de stent.
Es necesario realizar estudios más
numerosos para confirmar si el glaucoma pigmentario es una contraindicación
para el iStent ya que algunos casos presentaron empeoramiento de la PIO aun
aumentando la medicación. Los estudios publicados indican que el implante de
dos stents proporciona una reducción significativamente superior de la PIO,
comparable al Trabectome.
La cirugía mínimamente invasiva para tratar
glaucoma tiene el potencial de solucionar una serie de problemas en el
tratamiento actual del glaucoma. Minimiza los problemas de cumplimiento por
parte del paciente, mejora la calidad de vida de pacientes con toxicidad ocular
y puede reducir costos de medicación anti-glaucoma, conservando la conjuntiva,
en el caso de que sea necesario recurrir a cirugía más invasiva en el futuro.
Todo lo dicho hasta ahora, sirve
para situaciones terminales, con un nervio ya afectado. Lo importante es
adelantarse al glaucoma. Toda medida es pequeña y corta. Es preciso una
medicina más actual, con medidas diagnósticas básicas; retinografia y OCT. Una campimetría
sirve para poco en estadios iniciales; y la toma de tensión sabemos que tan
solo es un factor de riesgo, y con papilas normales no le damos mucha
importancia de inicio.
Centrémonos en un buen fondo ojo y
una tomografía (OCT). Lo demás es accesorio, y la cirugía para casos
intratables medicamente.
OFTALMÓLOGO ESTEPONA
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