LASIK,,, a conciencia

El LASIK nació hace casi 30 años, a fines de la década de 1980, cuando Ioannis G. Pallikaris, MD, y Lucio Buratto, MD, fueron los pioneros en la idea de combinar un colgajo o capuchón corneal con una ablación con láser de excímero para realizar la corrección quirúrgica refractiva . Antes de esa innovación, la cirugía refractiva con el láser de excímero se realizaba solo en la superficie de la córnea, PRK, un procedimiento que involucraba un período de recuperación relativamente largo y una considerable incomodidad para el paciente. Con la ablación realizada en forma intraestromal en lugar de sobre una superficie corneal desbridada, el tiempo de recuperación fue casi instantáneo, la incomodidad del paciente fue mínima y la aceptación y el deseo del paciente por LASIK florecieron.

Hace más de 50 años, el Dr. José I. Barraquer, de España, realizó avances iniciales en la cirugía refractiva lamelar y propuso la teoría de que agregar o eliminar tejido corneal puede modificar el poder refractivo del ojo. Desde el principio, el Dr. Barraquer se dio cuenta de la importancia de preservar cada capa de la córnea, un hito en el desarrollo de los modernos procedimientos refractivos lamelares.

La técnica original del Dr. Barraquer incluía la creación de un disco lamelar corneal seguido de la extracción del estroma, ya sea desde el lecho (queratomileusis in situ) o la superficie del estroma del disco lamelar corneal. A fines de la década de 1980, la cirugía refractiva lamelar evolucionó en dos direcciones: procedimientos de congelación y no congelación. Según los informes, los procedimientos de congelación lamelar se asociaron a menudo con la neblina corneal y el astigmatismo irregular inducido.

En contraste, las técnicas de no congelación ofrecieron grandes ventajas, incluida la rápida recuperación del paciente y menos complicaciones, pero estos procedimientos fueron técnicamente difíciles de realizar. Implicaron el uso de un queratomo manual para realizar un segundo corte en el lado estromal del disco lamelar resecado.

Luis A. Ruiz, MD, de Bogotá, Colombia, desarrolló un procedimiento sin congelación basado en queratomileusis, conocido como queratoplastia lamelar automatizada (ALK). Este procedimiento implicó una queratectomía primaria con un microqueratomo automatizado para crear un disco corneal , seguido de una segunda queratectomía en el lecho corneal que extrajo una pequeña porción central de córnea para crear una córnea central más plana cuando se reemplazó el disco corneal. La mayor complicación asociada con ALK, sin embargo, fue el astigmatismo irregular corneal inducido.

La creciente necesidad de un procedimiento refractivo corneal seguro y predecible llevó al grupo Pallikaris a diseñar y desarrollar queratomileusis in situ con láser (LASIK) en 1988 en la Universidad de Creta, Grecia. Combinamos la cirugía corneal refractiva lamelar con fotoablación con láser de excímero de la córnea bajo un colgajo corneal articulado. Los primeros estudios en animales, cuyo objetivo era determinar la respuesta de curación de la herida después de LASIK, comenzaron en 1987 e incluyeron un láser excimer Lambda Physik con microqueratomo diseñado para producir un colgajo corneal de 150 µm. La idea original de crear manualmente un tapón corneal y extraer tejido central del lecho fue descrita por primera vez por Nikolai P. Pureskin, de Moscú, Rusia, en 1967.

Creíamos que un colgajo cortado mecánicamente aseguraría una mejor alineación del tejido después de la fotoablación intraestromal. Además, esperábamos que este tipo de colgajo apenas afectaría las relaciones anatómicas de las capas corneales porque preservaría la capa de Bowman y preservaría una mayor integridad del plexo nervioso superficial de la córnea a través de la base del colgajo. En junio de 1989, se realizó el primer LASIK en un ojo humano ciego en la Universidad de Creta, como parte de un protocolo no oficial . Los estudios en humanos comenzaron en 1990. Tres meses después de crear el colgajo, observamos que la córnea permaneció transparente y no observamos astigmatismo irregular significativo en la topografía corneal. La seguridad de LASIK sin suturas también fue sugerida por el Dr. Ruiz y quizás otros en ese momento.

                             

Buratto  introdujo un láser excimer para la queratomileusis intraestromal del botón corneal en 1992, y sugirieron el término queratomileusis intraestromal con láser. El año siguiente, Stephen G. Slade, MD, de Houston, Texas, usó el microqueratomo automatizado para crear una solapa. Llamó al procedimiento excimer ALK (E-ALK) o flap and zap. En 1994, el equipo Pallikaris informó sobre la experiencia temprana de LASIK en ojos videntes, así como el primer estudio que comparó LASIK y PRK. El LASIK demostró ser superior a PRK en términos de estabilidad y previsibilidad para la corrección de la miopía superior a 10.00 D. En 1999, el láser excimer SVS Apex Plus (Summit Technology) fue aprobado por la FDA para LASIK.

Creemos que el LASIK seguirá siendo el procedimiento refractivo de la córnea más popular. Podemos esperar una evolución continua en el campo de los microqueratomas, los láseres de excímero y la tecnología de frente de onda. Estas tecnologías deben garantizar altos niveles de satisfacción del paciente después del LASIK.

¿Qué podemos decir sobre el LASIK hoy? Para empezar, se ha convertido en el tipo de cirugía refractiva más ampliamente practicada, de acuerdo con la AAO. Aunque la situación puede variar ligeramente de un país a otro, se puede decir que el LASIK es un procedimiento estándar y ampliamente aceptado. Además, en casi todos los casos en la actualidad, consistirá en la creación de un colgajo estromal con un láser de femtosegundo seguido de una ablación intraestromal con un láser de excímero.

Existen otras variaciones seguras y efectivas de la cirugía refractiva con láser, incluida la PRK y las innovaciones más recientes, como la extracción de la lente de incisión pequeña. Pero el LASIK es el nombre más conocido por los pacientes y el procedimiento que ofrecen los cirujanos refractivos.

Se podría decir que, en 2018, el LASIK ha alcanzado una meseta, con un alto grado de eficacia y precisión, amplia aceptación y excelente satisfacción del paciente. Seguramente los refinamientos en las plataformas láser continuarán apareciendo, y la seguridad, precisión y eficacia del procedimiento continuarán mejorando, siempre hay espacio para mejorar. Pero es difícil imaginar cambios radicales en el procedimiento básico en los próximos años. El LASIK está aquí, y seguirá siendo popular y aceptado no solo entre los profesionales de nuestra profesión sino también con nuestros pacientes y con la población en general.

Un cambio quizás también útil, es que el LASIK se ha convertido en una herramienta útil no solo como un procedimiento quirúrgico refractivo primario, sino también como una cirugía secundaria para mejorar, ajustar o reparar los resultados de otros tipos de procedimientos del segmento anterior. Por ejemplo, el LASIK puede usarse para mejorar los resultados refractivos en el caso de sorpresas refractivas después de la cirugía de cataratas, especialmente con la implantación de LIOs premium. También se puede utilizar para ajustar los resultados de la implantación de LIO fáquica y los procedimientos corneales previos. Incluso puede ser útil después de la cirugía vitreorretiniana, que a veces induce cambios en la refracción, particularmente en los miopes.

En otras palabras, el LASIK es una herramienta bien establecida y esencial que la mayoría de los oftalmólogos tienen a su disposición. Ya no es un truco de marketing que puede servir para promover o distinguir una práctica de otra, sino que es una parte estándar de nuestro arsenal quirúrgico.

Dicho todo esto, el LASIK ha recorrido un largo camino desde que comenzó a popularizarse a principios de los años noventa. Para la próxima década, proliferaron los refinamientos e innovaciones.

Los fabricantes de láser introdujeron protocolos de ablación de exploración de hendiduras , y se diseñaron plataformas para ablaciones optimizadas por frente de onda, y guiadas por topografía y frente de onda. Al mismo tiempo, se llevaron a cabo una serie de mejoras en el diseño del microqueratomo, seguidas finalmente por la introducción del láser de femtosegundo para la creación de colgajos . Aunque los resultados de LASIK fueron excelentes desde los primeros días, cada uno de estos avances mejoró aún más el rendimiento del procedimiento de alguna manera. Nuestros colegas los probaron todos y determinaron cuáles valían la pena y merecían ser adoptados.

Se encontró que la ablación guiada por topografía era más útil como un procedimiento secundario o de reparación para las córneas irregulares, más que como un procedimiento primario. Permitió a los usuarios dirigir la energía del láser para regularizar la forma de la córnea y mejorar la refracción. La ablación guiada por la topografía sigue siendo el método de referencia para los procedimientos de reparación, aunque debe observarse que se realiza con mayor frecuencia como un procedimiento de superficie, no como un LASIK. Dependiendo de la práctica de uno, esto puede constituir una porción pequeña o grande de la mezcla del paciente.

Inicialmente pensamos que los tratamientos con LASIK guiados por frente de onda serían el mejor enfoque para todos los procedimientos primarios porque sabíamos que había más en el error de refracción que solo la esfera y el cilindro. Si vamos a tratar el error refractivo, el pensamiento era, deberíamos tratar todas las aberraciones. Al final, la experiencia clínica no mostró ventajas clínicamente significativas para los tratamientos guiados por frente de onda sobre el LASIK estándar u optimizado para el frente de onda. En la actualidad, los perfiles de ablación optimizados estándar disponibles en todas las plataformas de láser excímero ofrecen excelentes resultados para la gran mayoría de los pacientes sin necesidad de protocolos guiados por topografía o frente de onda.

Otro factor que ha mejorado con los años es nuestro proceso de selección de pacientes. Nuestra comprensión de la biomecánica de la córnea y los avances en las tecnologías de diagnóstico nos han permitido excluir a los pacientes que serían malos candidatos para el LASIK. En particular, ahora tenemos muchas más formas de medir la córnea y otras estructuras del segmento anterior que hace 30 años. La topografía y tomografía de la córnea, ya sea generada con imágenes de Scheimpflug, OCT o anillos de Plácido, han mejorado significativamente nuestra capacidad para evaluar la córnea. También tenemos herramientas que nos permiten medir la resistencia y rigidez de la córnea, por ejemplo, midiendo la histéresis de la córnea.

También tenemos más herramientas para ayudarnos a evaluar la salud de la superficie ocular. En días anteriores, no apreciamos la importancia de optimizar la superficie ocular y el tratamiento de la enfermedad del ojo seco en pacientes antes de la operación para evitar molestias en el período postoperatorio. Ahora, con herramientas para medir la osmolaridad de la película lagrimal, detectar biomarcadores para la inflamación, y evaluar funcional y objetivamente la superficie ocular, tenemos una mejor idea de la salud de la superficie corneal, y podemos excluir a los pacientes que son pobres candidatos para el LASIK; o primero, tratarlos para mejorar la salud de la superficie ocular.

El factor que probablemente sea la mayor preocupación para los cirujanos de LASIK hoy en día es la posibilidad de ectasia futura. Hemos aprendido mucho sobre los límites de LASIK, y entendemos cuándo recomendar otro procedimiento, como la implantación de LIO fáquica, en lugar de LASIK en un paciente que es un candidato pobre.

Una tecnología que potencialmente puede ayudar a prevenir la ectasia corneal en pacientes con córneas delgadas es el CXL, que se está convirtiendo en una herramienta valiosa para aumentar los enlaces de colágeno en la córnea. Algunos profesionales utilizan CXL en combinación con la cirugía refractiva con láser corneal con el objetivo de ampliar la población de pacientes elegibles. Este es un desarrollo prometedor, y esperamos más datos sobre cómo se puede usar CXL junto con LASIK y los procedimientos de ablación de superficie.

Anteriormente mencioné que el LASIK se ha convertido en una herramienta estándar en la caja de herramientas del cirujano refractivo. Sin embargo, me gustaría decir que esto no significa que sea un procedimiento simple que puede tomarse a la ligera. Sí, el LASIK es un procedimiento que se realiza comúnmente y generalmente tiene resultados extremadamente buenos sin complicaciones. Pero no debemos olvidar que es un procedimiento quirúrgico invasivo que realizamos en los ojos sanos de pacientes sanos, y puede, afortunadamente, raramente, tener complicaciones serias.

Tenemos que insistir en que el LASIK es una cirugía, aunque sea un procedimiento rápido con una rehabilitación funcional extremadamente rápida. Pero no es un producto que se puede hacer en una línea de montaje. Es un procedimiento delicado, realizado por cirujanos talentosos, con resultados individualizados diseñados para cada paciente. Si tratamos el LASIK de esta manera, tal vez sea alrededor de otros 30 años y más.

Esperamos que estos pensamientos sobre la cirugía refractiva haya sido esclarecedora, y que redunde en unos pacientes mejor informados, y valoren un estudio preoperatorio a conciencia.

OFTALMÓLOGO ESTEPONA