MEJOR, claro

  

La Triamcinolona altamente concentrada para el EMC. La triamcinolona altamente concentrada intravítrea puede ofrecer una alternativa económica a los implantes de liberación sostenida, pero no como una opción de primera línea.

  

El edema macular cistoide (EMC) es una causa importante de pérdida de la visión central. El EMC es el punto final de una variedad de afecciones, como la retinopatía diabética, la enfermedad vascular de la retina y las enfermedades inflamatorias oculares.

A simple vista

• El manejo de la CME generalmente involucra inyecciones intravítreas de anti-VEGF o implantes de corticosteroides de liberación sostenida, los cuales tienen ventajas y desventajas.

• Los autores realizaron un ensayo de triamcinolona altamente concentrada intravítrea para el tratamiento de la EMC en pacientes con mala respuesta a las inyecciones de anti-VEGF o aquellos que no estaban dispuestos a continuar recibiendo las inyecciones de anti-VEGF.

• Según los autores, la triamcinolona altamente concentrada puede ser un tratamiento de bajo costo y relativamente simple para la EMC, pero no es una opción de primera línea.

El tratamiento del EMC a menudo implica inyecciones intravítreas de agentes anti-VEGF o implantes de corticosteroides de liberación sostenida. El tratamiento anti-VEGF requiere inyecciones mensuales o bimensuales que pueden ser costosas y onerosas para los pacientes. Los implantes de corticosteroides de liberación sostenida, aunque son efectivos y requieren una administración menos frecuente, son costosos.

Las inyecciones intravítreas de 2 mg o 4 mg de acetonida de triamcinolona también pueden ser efectivas, pero el efecto generalmente dura solo de 3 a 4 meses, y el conservante presente en algunas formulaciones puede causar inflamación. Además, cualquier esteroide puede causar cataratas y aumento de la PIO.

Malinowski y sus colegas han informado previamente que la triamcinolona altamente concentrada (HCT), centrifugada a un gránulo que contiene 40 mg de triamcinolona, ​​puede inyectarse por vía intravítrea y durará hasta 8,4 meses.

Atraídos por el bajo costo de la HCT en comparación con los implantes de corticosteroides de liberación sostenida o los medicamentos anti-VEGF, así como la conveniencia de las inyecciones menos frecuentes, realizamos un ensayo de HCT para la CME en nuestro hospital oftalmológico, KMN Eye Care, en Jakarta. Indonesia. Después de la aprobación de nuestro comité médico, ofrecimos HCT a los pacientes con CME que tuvieron una mala respuesta a las inyecciones de anti-VEGF o que no deseaban tener más inyecciones de anti-VEGF.

Para preparar el HCT, se aspira un frasco completo de 40 mg de triamcinolona (Kenalog-40, Bristol-Myers Squibb) en una jeringa de 1 cc, la aguja se reemplaza con una tapa estéril y se retiran el émbolo y las bridas de la jeringa . Luego se coloca la jeringa en una centrífuga. Después de 30 segundos a la velocidad más alta, la jeringa se gira 180 ° y se centrifuga durante otros 30 segundos. El sobrenadante se desecha y el sedimento restante de triamcinolona se prepara para inyección intravítrea con la jeringa existente.

En una técnica aséptica, se aspiran 0,1 cc de solución acuosa y se inyecta el sedimento de triamcinolona por vía intravítrea. Se debe tener cuidado de inyectar en el vítreo posterior para que la triamcinolona no se adhiera a la parte posterior de la lente.

Todos los pacientes recibieron un formulario de consentimiento informado y se explicaron los riesgos involucrados en este tratamiento no indicado en la etiqueta. Todos los pacientes tenían BCVA, espesor macular central (CMT) y PIO medidos antes de la inyección de HCT y en las visitas de seguimiento. Desde noviembre de 2017 hasta agosto de 2018 en nuestro hospital, 17 ojos de 15 pacientes fueron inyectados con TCH. Las causas de la EMC fueron la ECM tóxica en un ojo, la uveítis en tres ojos, la oclusión de la vena retiniana en siete ojos y la enfermedad diabética ocular en seis ojos.

El grosor macular preoperatorio varió de 251 µm a 890 µm. BCVA varió de 0.05 a 0.3 en la escala decimal de Snellen. El período de seguimiento varió de 2 a 38 semanas.

En 12 de 17 (70%) ojos, la CMT disminuyó más de 100 µm después de la inyección de HCT. En cinco de 17 (30%) ojos hubo un cambio de menos de 100 µm en la CMT. La reducción en el grosor macular de más de 100 µm duró de 2 a 8 meses y varió de 106 µm a 691 µm.

Los cambios en la CMT según la etiología de la CME fueron los siguientes:

• Retinopatía diabética: la CMT mejoró en cuatro de seis ojos;

• Uveítis: CMT mejoró en dos de tres ojos;

• Oclusión de la vena retiniana: la CMT mejoró en cinco de siete ojos;

• CME tóxica: en un ojo de un paciente que recibió una inyección intravítrea accidental de dibekacina causando CME y pérdida de la visión central, hubo una mejora dramática del grosor macular, pero no hubo cambios en el VABM debido a la necrosis de los fotorreceptores.

BCVA mejoró en ocho de 17 (47%) ojos, se mantuvo igual en cuatro (24%) y disminuyó en cinco (29%). BCVA antes del tratamiento pareció ser un buen indicador de pronóstico para la mejora de la visión. Ningún caso con pretratamiento de AVAC de 0.05 tuvo una mejora significativa de la visión, a pesar de disminuciones a menudo dramáticas en la CMT.

Dos ojos tenían endoftalmitis estéril que se resolvió espontáneamente en 2 semanas; en un ojo, la triamcinolona se adhirió a la cara vítrea anterior y oscureció la visión central durante 4 semanas antes de la limpieza.

La PIO aumentó en ocho de los 17 ojos. La PIO se controló con medicamentos antiglaucomatosos en siete ojos, y un ojo necesitó un dispositivo de drenaje de glaucoma.

En esta serie, el BCVA mejoró en el 47% de los ojos y el grosor macular mejoró en el 70% de los ojos. Los eventos adversos incluyeron un aumento de la PIO posterior a la inyección en el 47% de los pacientes, y en el 17% de los pacientes hubo un evento significativo que causó una pérdida transitoria de la visión.

Creemos que la HCT puede ser un tratamiento de bajo costo y relativamente simple para la EMC. Sin embargo, teniendo en cuenta la incidencia de complicaciones experimentadas en nuestra serie, no creemos que deba utilizarse como una primera línea de tratamiento.

Estamos absolutamente de acuerdo. En nuestra experiencia es más eficaz, menos costoso, y en buenas manos, está indicado a veces como primera elección.

OFTALMÓLOGO ESTEPONA