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Aquí estamos en la cúspide de una nueva década. Hay todo tipo de cosas nuevas, literalmente, en todos los procesos del cuidado de los ojos.

Como lo ha sido durante al menos 10 años, la enfermedad del ojo seco sigue siendo un terreno fértil para el cultivo de nuevos productos, especialmente aquellos que tratarán tanto los signos como los síntomas de la EOS. Después de la introducción y rápida adopción de nuevas formas de diagnosticar la EOS durante la última década, no hay mucho que hacer en ese campo. Piense en los diagnósticos como un pedazo de tierra de cultivo previamente productiva que permanece en barbecho durante un tiempo. Aún así, con tantas cosas sucediendo en el lado terapéutico, este es un buen momento para revisar cómo deberíamos abordar la EOS hoy.

 Comencemos por hacer el diagnóstico. Cuando alguien viene a la consulta, debe determinar si puede tener EOS y comenzar el proceso de diagnóstico. A continuación, ¿qué tipo de EOS tiene su paciente? Su tratamiento inicial dependerá en gran parte de si siente que el tipo de EOS predominante es deficiente en agua o evaporativo. ¿Hay signos de inflamación y, de ser así, de dónde parece que emanan? Por último, ¿hay otros datos que pueda adquirir y evaluar que le permitan definir mejor tanto el tipo de EOS como su fisiopatología subyacente?

Cualquiera en el consultorio puede iniciar una evaluación de EOS simplemente estando alerta a los síntomas típicos que se comparten en alguna etapa de una cita. Una práctica interesada en el cuidado de estos pacientes debería capacitar a todos, desde la persona que contesta el teléfono hasta el técnico que realiza una prueba previa, para presionar "continuar" en un protocolo DED. Nuestros pacientes nos dirán si escuchamos con atención. La visión ardorosa, lagrimal y borrosa o fluctuante son indicios de síntomas. De hecho, el síntoma más común que comparte un paciente con EOS en algún momento de su viaje es, espérelo, "Mis ojos están secos". También es útil preguntarle a un paciente si toma gotas para los ojos; la probabilidad de que tengan DED si están tomando cualquier caída de venta libre es muy alta.

A partir de la introducción del índice de enfermedades de la superficie ocular (OSDI) desarrollado por Allergan, el uso de cuestionarios de detección de pacientes es una forma de "objetivar" lo que están experimentando los pacientes. Al hacerlo, creamos un número entero que se puede utilizar para comparar la gravedad de los síntomas de una visita a otra. Lo mismo ocurre con otros cuestionarios para pacientes, como la Evaluación estandarizada del paciente de sequedad ocular (SPEED) y el Cuestionario de evaluación de síntomas en ojo seco (SANDE), así como escalas analógicas visuales o de síntomas más simples que piden a un paciente que asigne una puntuación numérica a la severidad de su experiencia general. Si profundiza en el meollo de estas encuestas, especialmente OSDI y SPEED, puede descubrir detalles que le dan una idea del diagnóstico específico que hará. Por ejemplo,

Una vez que esté claro que es probable que un paciente tenga algún tipo de EOS, es posible solicitar una prueba en el punto de atención si está disponible en su clínica. Eso sí, hay algunos médicos de DED prominentes, médicos que son considerados, que no están de acuerdo conmigo en esto, al menos en parte. Sin embargo, sigo pensando que estas pruebas son útiles si están disponibles en su clínica. La osmolaridad lagrimal (TO), por el momento solo disponible en los EE. UU. De TearLab, es una métrica valiosa. Un TO elevado (mayor de 308) en cualquier ojo es diagnóstico de EOS, al igual que una asimetría mayor de 8 mOsm / L entre los ojos. Tenga en cuenta que esto se aplica incluso con TO inferior a 300. Asimismo, es útil determinar la presencia de un aumento de la actividad de MMP-9 en la superficie ocular. Nuevamente, solo una prueba (InflammaDry, Quidel) está disponible en este momento.

Clínicas más avanzadas continuarán obteniendo imágenes tanto de las glándulas de Meibomio como de la propia película lagrimal. Pocas cosas en el ojo seco son más impactantes que mostrarle a su paciente lo terrible que se ven sus glándulas. Los míos están listos para saltar de la silla de examen y preguntar cuándo pueden tener luz pulsada intensa o LipiFlow (Johnson & Johnson Vision) cuando giro las imágenes (que ya han visto) hacia ellos para explicarles. Si bien no tenemos esta capacidad, imagino que es similar cuando muestra un video de ruptura rápida de la película lagrimal. La mayoría de los pacientes comprenden el concepto de tiempo de ruptura de la lágrima, pero apuesto a que aceptarán sus hallazgos más fácilmente si los ven ellos mismos.

Todo esto puede ocurrir incluso antes de que ingrese a la sala de examen y tome asiento frente a la computadora para comenzar su nota APOS . Una vez que se mueva hacia la lámpara de hendidura, es hora de completar el resto de los espacios en blanco mientras comienza a formular su plan de acción. No hay nada lujoso en esto; su examen con lámpara de hendidura consiste en bloquear y abordar el cuidado de los ojos del segmento anterior. Párpados, conjuntiva, córnea.  Empujar, tirar, levantar, a lo que añadiría " mirar hacia abajo " para ver si hay caspa cilíndrica en las pestañas. ¿Hay vasos telangiectásicos en el borde palpebral? Presione el margen de la tapa y observe lo que sale.

Me gusta mirar la superficie ocular antes de poner cualquier tipo de colorante si puedo. Cuando el paciente parpadea y la conjuntiva se mueve, ese ojo está seco.  Si ve queratopatía puntiforme en la córnea antes de usar cualquier tinte, ese ojo está muy seco. Ahora ponga fluoresceína. Verifique el patrón de tinción. Cuente el tiempo de ruptura de lágrimas. Como he dicho muchas veces a lo largo de los años, todo lo que tiene que hacer es usar fluoresceína, y puede hacer el diagnóstico de EOS y determinar si hay inflamación tratable. Habiendo dicho eso, todos mis colegas que han disfrutado bailando sobre mi cabeza en las reuniones porque no me gusta la necesidad de verde lisamina tienen razón; cuando se tiñe con verde lisamina, la EOS leve a menudo se desenmascara como la EOS grave que realmente es. 

Mantengo mis declaraciones anteriores sobre la rosa de bengala: la única razón para usarla es para mostrar que sabes que es ben-GAHL y no BENG-al.

Y ahí lo tienes. Ha diagnosticado EOS, tiene los datos para determinar el tipo de EOS y tiene evidencia de la presencia o ausencia de inflamación que se puede tratar. 

Casi de manera habitual, en la anamnesis, el paciente ya te orienta al ojo seco. La osmolaridad ayuda; la fluoresceína casi te lo confirma. Pero es el paciente el que te orienta a todo. Hay que escuchar.

OFTALMÓLOGO ESTEPONA