DMAE, LAS COSAS CLARAS

 

 

Degeneración macular asociada a la edad (DMAE) exudativa: neovascularización tipo 1 (NV1)

La Degeneración Macular asociada a la edad (DMAE) es una enfermedad progresiva que afecta principalmente a personas mayores de 50 años con factores de riesgo o predisposición genética. Es la principal causa de ceguera legal en pacientes mayores de 55 años en el mundo occidental. Se considera una enfermedad gravemente invalidante ya que afecta a la mácula, principal área de visión de la retina, con pérdida de agudeza visual central, produciendo una gran afectación de la calidad de vida de los pacientes a nivel personal, familiar, social y laboral.

La DMAE presenta una fisiopatología multifactorial, y su prevalencia aumenta con la edad llegando al 30% en pacientes por encima de los 85 años de edad.

La clasificación de esta enfermedad ha variado mucho con el paso del tiempo y con la aparición de las nuevas formas de diagnóstico por imagen en la oftalmología.

En 2013 Ferris et al propusieron una clasificación basada en criterios clínicos: DMAE precoz, DMAE intermedia y DMAE avanzada.

La Degeneración Macular asociada a la edad (DMAE) precoz se describe con la presencia de drusas intermedias (63 -125 micras) sin alteraciones pigmentarias. La DMAE intermedia presenta drusas grandes (por encima de 125 micras) y/o alteraciones pigmentarias, y por último la DMAE avanzada incluye la atrofia geográfica y/o la neovascularización o DMAE exudativa.

La Degeneración Macular asociada a la edad (DMAE) exudativa se trata de una de las principales causas de ceguera en los países desarrollados y su prevalencia está alrededor del 3%, sin embargo, este porcentaje se encuentra en aumento debido a la mayor esperanza de vida de la población.

Actualmente, según los métodos de diagnóstico por imagen se utiliza en la consulta la clasificación de Freund basada en criterios tomográficos de la neovascularización (NV), y su relación con el epitelio pigmentario de la retina (EPR).

Neovascularización tipo 1 (NV1): La neovascularización se encuentra por debajo del epitelio pigmentario de la retina (EPR), en el espacio comprendido entre la membrana de Bruch (MB) y el epitelio pigmentario de la retina.

Neovascularización tipo 2 (NV2): La neovascularización se encuentra por encima del epitelio pigmentario de la retina. Erosiona y atraviesa el epitelio pigmentario de la retina, situándose en el espacio subretiniano.

Neovascularización tipo 3 (NV3) o proliferación angiomatosa retiniana (RAP): se origina por encima el epitelio pigmentario de la retina, a nivel de la retina neurosensorial. Posteriormente crece en forma horizontal y vertical hacia el epitelio pigmentario de la retina.

Neovascularización mixta: en numerosas ocasiones nos encontraremos con patrones

mixtos. Probablemente se trata de complejos neovasculares de tipo 1 que con el tiempo

han atravesado el epitelio pigmentario de la retina dando lugar a los dos tipos de neovascularización en el mismo paciente.

En este artículo vamos a desarrollar la definición, diagnóstico y tratamiento de la neovascularización tipo 1 (NV1) ya que se trata de la neovascularización más frecuente en la población.

La neovascularización tipo 1 se define como una proliferación fibrovascular producida desde la coroides y localizada en el espacio comprendido entre el Epitelio Pigmentario de la Retina (EPR) y la membrana de Bruch (MB).

La fisiopatología de la neovascularización tipo 1 se describe cómo un proceso de larga evolución que desarrolla una respuesta compensatoria a una isquemia en el área macular. Esta región exige una alta demanda metabólica, que junto a la predisposición genética de determinados pacientes a sufrir los efectos del estrés oxidativo y la inflamación, lleva al desarrollo de una disfunción de la barrera hematorretiniana externa que permite la ruptura de la membrana de Bruch y el crecimiento de neovasos de la coriocapilar al espacio sub EPR.

Con el crecimiento y la expansión de los neovasos también se produce una remodelación o maduración de la membrana que hará que a largo plazo se puedan volver resistentes al tratamiento intravítreo.

La neovascularización tipo 1 presenta un buen pronóstico visual, ya que suele cursar de forma lenta, y generalmente se pueden mantener una buena agudeza visual con un régimen de tratamiento treat and extend (T&E) convencional. Sus principales complicaciones son: la ruptura del epitelio pigmentario de la retina y las hemorragias retinianas.

La neovascularización tipo 1 se describe en pacientes con diagnóstico de Degeneración Macular asociada a la edad (DMAE) y edad avanzada que pueden presentar en la exploración de fondo de ojo signos degenerativos relacionados con la DMAE (drusas, alteraciones pigmentarias, o parches de atrofia geográfica).

No obstante, en ocasiones pueden debutar con desprendimientos serohemorrágicos del epitelio pigmentario de la retina, en cuyo caso es difícil el diagnóstico diferencial con la neovascularización tipo 1 aneurismática (anteriormente denominada «Vasculopatía Coroidea Polipoidea»).

La OCT es método diagnóstico de elección, además de ayudarnos al seguimiento y evolución de la actividad de la neovascularización tipo 1 (NV1).

Los hallazgos más característicos de esta lesión son: desprendimientos del EPR (DEPs), fluido retiniano y afectación de la retina externa.

Los desprendimientos del epitelio pigmentario (DEP) se describen como separaciones del epitelio pigmentario de la retina de su membrana basal (Membrana de Bruch). Por ello son una condición indispensable para el diagnóstico de la neovascularización tipo 1 (NV1), ya que esta lesión se localiza entre la membrana de Bruch y el epitelio pigmentario de la retina.

Según el material del que estén formados, se pueden clasificar en diferentes tipos. Drusenoides si son la coalescencias de drusas blandas, serosos cuando el contenido es fluido por fuga vascular o hiperpermeabilidad coroidea, fibrovasculares por asociación a tejido fibrótico o neovascular, hemorrágicos cuando el contenido es sangre, o conceptos nuevos como el SIRE por sus siglas en inglés Shallow irregular RPE elevation, o también denominado desprendimiento del epitelio pigmentario aplanado o signo de la doble capa.

Los desprendimientos del epitelio pigmentario fibrovasculares son los que más se asocian a neovascularización tipo 1, con fuga de fluido. Los serosos pueden asociarse también a neovascularización tipo 1. Las muescas en los desprendimientos del epitelio pigmentario serosos nos deben hacer sospechar de una neovascularización subyacente, y en concreto de una neovascularización tipo 1  si la muesca está en la periferia del desprendimiento del epitelio pigmentario.

Los desprendimientos del epitelio pigmentario hemorrágicos se pueden ver en membranas maculares tipo 1 complicadas o evolucionadas.

El signo de la doble capa o desprendimiento del epitelio pigmentario irregular aplanado, es un signo muy sugestivo de presencia de neovascularización tipo 1  inactiva o quiescente.

El SIRE implica, como cualquier DEP, la separación del epitelio pigmentario de la retina de la membrana de Bruch, pero va a ser una separación leve y plana, con un contenido de reflectividad media en la tomografía de coherencia óptica (OCT) compatible con un componente fibrovascular.

En relación con el fluido retiniano debemos destacar que su presencia en la tomografía de coherencia óptica indica actividad en la mayor parte de los casos.

Podemos encontrarnos con:

Fluido subretiniano (FSR) o desprendimiento neurosensorial (DNS), que es el más característico de la neovascularización tipo 1, con contenido hiporreflectivo por encima del epitelio pigmentario de la retina. Hay que recordar que el epitelio pigmentario de la retina es una bomba activa que compartimentaliza las estructuras retinocoroideas. Cuando existe un aumento de la presión hidrostática dentro del desprendimiento del epitelio pigmentario, el funcionamiento del epitelio pigmentario de la retina puede ser insuficiente y se acumula bajo la retina en forma de exudación (FSR).

Fluido intrarretiniano exudativo (FIRE) que se distingue como una formación redondeada hiporreflectiva en capas nucleares externas o internas, e indica mal pronóstico y mayor actividad de la lesión así como un fallo estructural mayor. Se asocia a un aumento del VEGF y ruptura de la membrana limitante externa.

Fluido intrarretiniano degenerativo (FIRD): similar a la forma exudativa, pero en este caso implica un daño neuro retiniano secundario a una enfermedad de larga duración. Se origina sobre zonas incompetentes de epitelio pigmentario de la retina, como parches de atrofia geográfica o zonas de fibrosis. No describe por lo tanto actividad neovascular, y no precisa tratamiento con anti-VEGF.

Por último, la tomografía de coherencia óptica nos ayuda a distinguir la afectación de la retina externa. Inicialmente en la neovascularización tipo 1 (NV1) no aparece dañada, y suele presentarse desplazada hacia superior por el FSR presente. Con la evolución de la enfermedad la retina externa puede terminar afectándose con presencia de parches de atrofia geográfica del epitelio pigmentario de la retina y neovascularización que crece por encima del EPR incompetente.

Para el diagnóstico de la neovascularización tipo 1 (NV1) también podemos apoyarnos en otras pruebas complementarias como son las angiografías, que nos ayudarán a contrastar la presencia de neovascularización por debajo del epitelio pigmentario de la retina en casos de duda.

La Angiografía con fluoresceína (AGF) muestra una imagen con hiperfluorescencia parcheada que difunde en tiempos tardíos. Sin embargo, no es capaz de mostrarnos los tejidos por debajo del epitelio pigmentario de la retina, por lo que no nos ayuda al diagnóstico de la neovascularización tipo 1 (NV1).

La angiografía con verde de indocianina (AVI) sí que permite visualizar las estructuras por debajo del epitelio pigmentario de la retina. Por tanto, podemos visualizar la trama vascular de la NV1 desde tiempos iniciales y sin difusión hasta tiempos tardíos.

La OCT-a es de gran utilidad, dado que nos permite visualizar la neovascularización de forma no invasiva. Se puede utilizar tanto en modo B-scan como en face.

Respecto a la actividad de esta membrana, debemos destacar que el hallazgo más frecuente y característico es la presencia de fluido subretiniano (FSR), que suele ser asintomático, pero si no se trata de forma adecuada puede aumentar y producir afectación sintomática de la visión.

La neovascularización tipo 1 (NV1) también puede acabar convirtiéndose en una NV2 o en una membrana mixta a lo largo de su evolución si el tejido neovascular penetra y atraviesa el EPR. Esto produciría una gran afectación de la agudeza visual con daño de los fotorreceptores, presencia de FIR y material hiperreflectivo por encima del EPR en la OCT.

Entre las complicaciones de esta patología estaría la ruptura del EPR, la hemorragia subretiniana y la presencia de fluido subretiniano persistente.

La ruptura del epitelio pigmentario de la retina es más frecuente en NV1 y en el RAP.Las NV1 se sitúan más periféricamente en el DEP en relación por ejemplo a las NV3. Por lo tanto, la tracción va a ser más focal, en ángulo agudo y tangencial, facilitando su rotura. Los DEPs de mayor riesgo de rotura son aquellos con altura mayor a 400 micras o con un anillo hiperfluorescente en el borde, ya que indica cambios fibróticos que favorezcan la tracción. El riesgo aumenta durante dosis de carca con antiangiogénicos, que es cuando se produce el cambio más brusco y en los desprendimientos del epitelio pigmentario más jóvenes (por ser más inmaduros y responder mejor a los antiVEGF).

El fluido subretiniano (FSR) persistente es otra de las complicaciones típicas de las neovascularización tipo 1 (NV1). No se ha llegado a un acuerdo acerca de si estos pacientes tienen una neovascularización activa no respondedora a antiVEGF, si es debido a fenómenos relacionados con enfermedades del espectro paquicoroideo o si es una función subóptima del epitelio pigmentario de la retina, sin indicar clara actividad de la membrana.

Por último, las hemorragias subretinianas son las complicaciones más graves de la NV1 y se producen de forma espontánea.

Respecto al tratamiento de la NV1, hablaremos de la terapia en pacientes naive y la terapia en pacientes que presentan una NV1 recidivante.

En pacientes con NV1 naive que no presentan actividad o exudación se aconseja observación estrecha cada 3-4 meses sin tratamiento si no hay presencia de fluido subretiniano (FSR) y/o FIR.

En los pacientes con NV1 naive que presentan actividad con FSR y/o FIR se recomienda realizar una terapia de Treat and Extend con antiangiogénicos intravítreos. Se debe mantener el régimen mensual de inyecciones intravítreas mientras vaya mejorando la agudeza visual o se mantenga el FIR. Cuando se consiga estabilidad a nivel funcional y anatómico se busca extender la terapia antigiogénica hasta encontrar un periodo de inyección máximo que nos permita mantener la neovascularización tipo 1 sin reactivaciones. Si se obtiene un régimen cada 16 semanas con estabilidad clínica y anatómica durante dos revisiones seguidas podemos valorar pasar a la observación.

En el tratamiento de las NV1 recidivantes, si presentan un aumento sintomático de fluido subretiniano (FSR) se recomienda volver a la última pauta de extensión de inyecciones intravítreas tolerada, manteniéndolo si es posible durante un ciclo de 3 intravítreas.

Si nos encontramos ante la aparición de fluido subretiniano hiperreflectivo, debemos tratar de manera mensual hasta su desaparición. Este material hiperreflectivo puede corresponderse con una neovascularización mixta o con exudación de tipo fibrinoide. La OCTa puede ayudar a diferenciarlos.

Sin embargo, en el caso de presentar aumento de FIR se prefiere volver a comenzar una pauta de treat and extend con una dosis de carga inicial mensual.

En relación con el pronóstico de los pacientes con NV1, en un estudio realizado por “Mrejen S, et al” donde se analiza el resultado visual final a largo plazo en paciente con DMAE neovascular en tratamiento con antiangiogénicos, se concluyó que los pacientes con NV1 obtuvieron un mejor resultado visual final y recibieron un mayor número de inyecciones intravítreas respecto al resto de membranas neovasculares. Los pacientes con NV2 y NV3 son más propensos a desarrollar atrofia geográfica y fibrosis, y presentar peor respuesta a la terapia antiangiogénica que los pacientes con NV1.

Por lo tanto, hay que destacar que las NV1 mantienen buenas agudezas visuales a largo plazo, necesitan mayor número de inyecciones intravítreas en comparación con otros tipos de membranas neovasculares, pero presentan menor riesgo de progresar hacia una atrofia geográfica.

La degeneración macular asociada a la edad (DMAE) exudativa es una de las principales causas de ceguera en los países desarrollados.

La tomografía de coherencia óptica, ha permitido una clasificación de la DMAE exudativa en función de la localización de la neovascularización y su relación con el epitelio pigmentario de la retina.

Así la Neovascularización tipo 1 se define como un crecimiento neovascular procedente de la coriocapilar que se desarrolla debajo del epitelio pigmentario de la retina.

La neovascularización tipo 1 (NV1) es la neovascularización más frecuente, con mejor pronóstico visual, menor riesgo de desarrollar atrofia geográfica y buena respuesta al tratamiento intravítreo. Por ello es importante reconocer sus características tomográficas y clínicas para poder diagnosticarla y tratarla de forma correcta.

Es una situación muy clara; y en función de la zona del conflicto, poner mas o menos intravitreas. Y también es cierto, saber cuando hay que dejar de poner IV.

 

OFTAMÓLOGO ESTEPONA