UVA-RIBOFLAVINA

El cross-linking de colágeno corneal para el tratamiento de ectasia de córnea progresiva

Evaluación de los resultados de seis años de procedimientos de entrecruzamiento del colágeno corneal (crosslinking: CXL) para el tratamiento de ectasia de córnea progresiva.

    

La ectasia corneal, ya sea primaria (queratocono, degeneración marginal pelúcida) o iatrogénica (post LASIK) es un patología progresiva no inflamatoria, en la que la reducción de la fuerza mecánica de la córnea lleva a la disminución progresiva de la agudeza visual debido al desarrollo de astigmatismo irregular, afinamiento y opacificación de la córnea.

El entrecruzamiento de colágeno corneal (CXL) con radiación UVA y riboflavina, es un tratamiento conservador de la ectasia desarrollado a fines de los ’90 en la Universidad de Dresden con el objetivo de detener la patología y reducir la necesidad de queratoplastia. Desde su primera aplicación, a principio de 2000, se han publicado pocos estudios prospectivos con resultados a largo plazo del procedimiento, con un periodo de seguimiento de más de cinco años postoperatorios. Los resultados histológicos, clínicos y topográficos indican que CXL sería eficaz y seguro para detener la progresión de la ectasia corneal, con resultados contradictorios sobre si el CXL aplana la ectasia y mejora la agudeza visual.

El objetivo del presente estudio fue evaluar los resultados del tratamiento a largo plazo.

Participaron 25 pacientes  (36 ojos) diagnosticados con ectasia corneal primaria o iatrogénica, quienes se sometieron a CXL según el protocolo de Siena. Los resultados medidos fueron la agudeza visual sin corrección, agudeza visual corregida de lejos, biomicroscopía y apariencia del fondo de ojo, topografía, espesor de la córnea central, presión intraocular con tonómetro de aplanación Goldman y densidad celular endotelial, registrados en línea de base y al mes, 3, 6, 12, 24, 36 y 72 meses. Tomografía de coherencia óptica bilateral de mácula realizada en la última visita.

A pesar de que existen nuevos protocolos para CXL (acelerado, transepitelial, femtosegundo), el CXL convencional fue el primero en ser utilizado. Con más de diez años de seguimiento muchos estudios mostraron la estabilidad a largo plazo de la ectasia corneal progresiva, después del CXL, sin efectos colaterales, pero tampoco había informes prospectivos de más de 5 años y los resultados son contradictorios en cuanto al aplanamiento de la queratectasia y la mejora de la agudeza visual.

En el presente estudio de 36 ojos con ectasia corneal progresiva, se demostró que, después de 6 años del CXL, la progresión de la ectasia corneal, ya sea primaria o iatrogénica, se detuvo o mejoró en 89% de los casos, 22% de los cuales mejoraron. La mejora fue significativa, comenzando a los 12 meses, mientras que la estabilización se logró a los tres meses, la mejora continuó hasta la última visita de seguimiento para todos los parámetros.

Observamos que en casos bilaterales, el cambio en el primer ojo tratado permitió predecir los resultados para el segundo ojo. En cuanto a los resultados queratométricos de esta serie, hubo un progresivo aplanamiento, aunque estadísticamente insignificante, que podría estar relacionado con el remodelado de la córnea y la cicatrización epitelial. El espesor de la córnea central tuvo una mínima, pero significativa reducción. Creemos que esta reducción está relacionada con el nuevo colágeno y la desaparición del edema corneal, aunque otros estudios no observaron estos cambios.

Con respecto a la tolerancia, hubo dolor intenso luego del procedimiento que pudo manejarse con analgésicos orales. No se registraron complicaciones en la cicatrización de la herida, haze o ardor de la córnea, pero hubo dos casos de queratitis microbiana, que se resolvieron con antibióticos.

La tolerancia a largo plazo mostró que no hubo cambios en la densidad de células endoteliales, corroborando lo informado hasta la actualidad en la literatura. La evaluación de la toxicidad macular por la radiación UV A no mostró signos de foto traumatismo, a los seis años  el espesor de la fóvea central fue normal, lo que indica que no hubo atrofia fototóxica macular.

Finalmente, se observó un aumento menor, pero significativo de la PIO a los 6 años del CXL. Hasta hoy ningún estudio ha informado este cambio en la PIO después del tratamiento. Tenemos dos hipótesis, 1) el aumento de la PIO puede deberse a una mayor resistencia en la salida del humor acuoso relacionada con modificaciones en la malla trabecular, aunque esto es poco probable. 2) puede deberse a la mayor rigidez de la córnea.

Al finalizar el seguimiento los pacientes tenían 30±6.3 años, ya que la patología puede seguir progresando hasta los 40 años, sería necesario un seguimiento más prolongado para proporcionar una evaluación definitiva del procedimiento.

Se observó que luego de 6 años del procedimiento CXL convencional con UVA-Riboflavina, se logró estabilizar o mejorar la ectasia corneal, primaria o iatrogénica, en 89% de los casos, con mejora significativa de la agudeza visual mejor corregida de lejos y estabilidad a largo plazo de la queratometría, en relación a los valores preoperatorios de línea de base. Los resultados del primer ojo tratado sirven para pronosticar lo que ocurrirá en el otro. Se confirmó la tolerancia del endotelio y la retina, pero a largo plazo surgió la posibilidad de aumento de la PIO. Para confirmar los resultados definitivos de CXL es necesario realizar estudios clínicos con un seguimiento más prolongado y mayor cantidad de pacientes en la serie.