Tratamiento con láser por
debajo del umbral para el edema macular en la oclusión de la vena retiniana
El edema macular es la causa
más importante de disminución de la visión en pacientes con oclusión de la vena
retiniana (BRVO) . Las opciones de tratamiento para el edema macular en estos
ojos incluyen la inyección intravítrea de agentes anti-VEGF o esteroides, o el
implante intravítreo de dexametasona 0,7 mg (Ozurdex, Allergan). La
fotocoagulación por láser micropulso (SMLP) por debajo del umbral también puede
ser efectiva para la misma indicación.
A simple vista
• El láser Micropulse puede ser
útil en el tratamiento del edema macular en pacientes con BRVO cuya enfermedad
es refractaria a la terapia anti-VEGF.
• La terapia con láser puede
reducir el costo y el riesgo para algunos pacientes, por lo que es una opción
más eficaz y conveniente.
En el modo de micropulso, un
haz de láser de onda continua se divide en pulsos cortos, repetitivos y de baja
energía, separados por breves períodos de descanso, que permiten que el tejido
se enfríe entre los pulsos del láser y así evitar la muerte celular en la
retina. El láser permite la fotocoagulación selectiva de la capa del epitelio
pigmentario de la retina (RPE). La terapia de láser por debajo del umbral con
SMLP mejora la actividad metabólica y la expresión génica en el RPE, que a su
vez libera factores de crecimiento y citoquinas que desempeñan funciones
importantes en la prevención de la angiogénesis y la fuga vascular.
Este informe intenta resaltar
el posible papel del SMLP en el tratamiento eficaz del edema macular en la era
de la terapia anti-VEGF.
Caso: Un paciente blanco de 43
años de edad, no fumador, presentó una disminución de la visión debido a un
edema macular secundario a BRVO inferotemporal. El paciente estaba bajo
tratamiento entre julio de 2012 y octubre de 2016. No tenía antecedentes
médicos de hipertensión o diabetes. Entre julio y octubre de 2012 , fue tratado
en otro lugar con medicamentos antiinflamatorios no esteroides tópicos.
Cuando se presentó en octubre
de 2012, informó una disminución de la visión y metamorfopsia sintomática. Su
Snellen BCVA fue de 6/20 en el ojo izquierdo y de 6/6 en el ojo derecho. El
examen del segmento anterior estaba dentro de los límites normales, y se midió
la PIO 12 mm Hg en tonometría de aplanación. Ambos ojos eran fáquicos con
lentes transparentes.
En el examen del fondo de ojo,
el fondo del ojo derecho se encontraba dentro de los límites normales. El fondo
del ojo izquierdo mostró resolución BRVO inferotemporal con edema macular
significativo. OCT documentó edema macular cistoide (CME) con grosor macular
central (CMT) de 631 μm .
Se informó al paciente sobre la
naturaleza y el curso de la enfermedad, y se discutieron las opciones de
tratamiento. Después de dar su consentimiento informado en noviembre de 2012,
el paciente se sometió a su primera inyección intravítrea de anti-VEGF en el
ojo izquierdo, con bevacizumab (Avastin, Genentech) 1.25 mg en 0,05 ml
administrado en condiciones asépticas. Todas las inyecciones se realizaron sin
complicaciones.
A 1 mes de seguimiento, la OCT
mostró una reducción de la CMT a 156 μm . La BCVA mejoró a 10/20 en el ojo
izquierdo. Dos meses después, la OCT mostró una recurrencia de edema con CMT de
702 μm; y se puso una segunda inyección de bevacizumab .
Un ciclo similar de tratamiento
y recurrencia ocurrió siete veces. La recurrencia se definió como un aumento
del 30% en la CMT después de la reducción inicial.
Después de la inyección final,
la CMT fue de 148 µm y la OCT mostró la presencia de espacios quísticos
sugestivos de CME . Por lo tanto, decidimos intentar realizar SMLP con láser
amarillo (Sistema láser IQ577, Iridex) sobre la mácula. El láser se usó en el modo de funcionamiento
de micropulso con los siguientes parámetros: potencia 380 mW, tiempo de
exposición 200 milisegundos y 200 mm de diámetro de punto. Se aplicaron
aproximadamente 637 puntos de láser, que cubrían el área macular central.
En el seguimiento de 1 mes, la
CMT disminuyó a 102 μm con espacios quísticos disminuidos en la OCT. En nuestra
última visita de seguimiento a los 30 meses, el BCVA del paciente mejoró a
12/20 y la OCT arts CMT de 84 μm con mantenimiento. De contorno foveal y
ausencia de edema o espacios quísticos .
Una revisión de la literatura
encontró un número limitado de informes que analizan el uso del láser de
micropulso para el tratamiento del edema macular secundario a BRVO. En 2006,
Parodi compararon el uso del tratamiento con láser de rejilla subumbral (SGLT)
utilizando un láser de diodo micropulso con un tratamiento con láser de rejilla
de umbral para el tratamiento del edema macular secundario a BRVO. Después de 1
año de seguimiento, no hubo diferencia en la media espesor foveal, volumen macular
total o AV entre los dos grupos. Después de 24 meses, VA fue mejor en el grupo
SGLT.
Con los avances en el
desarrollo del método SMLP, ha habido una reducción en las complicaciones
asociadas con el uso de la fotocoagulación con láser convencional. El SMLP está
diseñado para apuntar selectivamente al RPE mientras tiene un efecto mínimo en
la retina sensorial y la coroides. Hay varios láseres capaces de realizar SMLP,
incluidos los modelos de Quantel Medical que operan a una longitud de onda de
577 nm; Iridex a 532 nm y 577 nm; y OD-OS a 577 nm. En el caso descrito
anteriormente, como se señaló, utilizamos el Iridex IQ577.
Varios estudios de terapia
anti-VEGF para el edema macular debido a BRVO han demostrado que el edema se
controla con una sola inyección en menos del 30% de los casos, y otros casos
requieren múltiples inyecciones adicionales debido a un edema persistente o
recurrente.
Parodi realizo un estudio prospectivo, aleatorizado
que comparó la inyección de SGLT e intravitreal de bevacizumab en el
tratamiento del edema macular recurrente secundario a oclusión venosa.
Encontraron que bevacizumab intravitreal proporcionó una mejoría funcional y
anatómica significativa, mientras que SGLT no demostró ningún efecto
beneficioso. Llegaron a la conclusión de que el tratamiento anti-VEGF
intravítreo era una mejor opción en el edema macular recurrente secundario a
BRVO que ya se había tratado con fotocoagulación con láser de rejilla
convencional.
Las inyecciones repetidas de
agentes anti-VEGF pueden llevar a complicaciones locales que incluyen aumento
de la PIO, desarrollo de cataratas secundarias, desprendimiento de retina y
endoftalmitis. También existe una rara posibilidad de efectos secundarios
sistémicos, como eventos cerebrovasculares. La preocupación por los gastos
médicos asociados con inyecciones repetidas aumentará en el futuro. Por lo
tanto, la atención se ha centrado recientemente en el desarrollo de otros
métodos terapéuticos que pueden suprimir la recurrencia del edema en lugar de
depender de la monoterapia anti-VEGF sola.
El estudio BRIGHTER comparó la
monoterapia con ranibizumab 0,5 mg (Lucentis, Genentech) intravítreo con
ranibizumab intravítreo más el tratamiento con láser de rejilla convencional. A
los 6 meses, el número de tratamientos requeridos en monoterapia fue de 4.8 ±
1.0, en comparación con 4.5 ± 1.2 en la combinación . Se obtuvo una buena AV
con menos inyecciones en el brazo de terapia de combinación.
Terashima estudio la eficacia
de la terapia de combinación de ranibizumab intravítreo y SMLP con láser
amarillo de 577 nm para el edema macular secundario a BRVO. Encontraron que el
número de inyecciones de ranibizumab en los primeros 6 meses fue
significativamente mayor en monoterapia, con ranibizumab (2,3 ± 0.9) que en la
combinación SMLP y el grupo ranibizumab (1.9 ± 0.8; P = .034). La AV en la
terapia de combinación fue mejor que en monoterapia, aunque la diferencia no
fue estadísticamente significativa. El número de casos en los que se controló
el edema macular con un solo tratamiento con ranibizumab fue del 36,4% en el
grupo de terapia de combinación y del 20,8% en el grupo de monoterapia. En el
grupo de terapia de combinación, hubo menos recidivas (54,5%) que en el grupo
de monoterapia (75,0%).
Según nuestras observaciones
limitadas, parece que el SMLP puede ser eficaz en pacientes con edema macular
secundario a BRVO, especialmente en casos refractarios. En el caso presentado
aquí, no vimos evidencia de efectos secundarios locales o sistémicos de
anti-VEGF o terapia con láser.
Somos conscientes de que los
resultados de este informe de un solo caso deben validarse en una serie de
casos más grande o en un ensayo clínico prospectivo antes de que sus
implicaciones puedan aplicarse universalmente. Sin embargo, creemos que este
informe ofrece una nueva posibilidad para el manejo óptimo del edema macular
recurrente en pacientes con BRVO que demuestran una respuesta subóptima al
tratamiento anti-VEGF solo.
Nos parece una aportación
escasa. Hacen falta más casos.
OFTALMÓLOGO ESTEPONA
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