Los oftalmólogos en Italia suelen decirles a sus pacientes:
"Someterse a una cirugía de cataratas es como tomar un buen expreso".
Sin embargo, este comentario puede no aplicarse a pacientes con glaucoma
avanzado. La cirugía de cataratas puede ofrecerles una excelente oportunidad de
mejorar la visión, pero también conlleva riesgos que deben ser considerados y
explicados detenidamente antes de continuar. También es importante reconocer
que muchos pacientes con glaucoma piensan que la cirugía de cataratas revertirá
la pérdida del campo visual, por lo que es esencial que los cirujanos
establezcan expectativas realistas .
La cirugía de cataratas puede ser un desafío en pacientes con glaucoma
avanzado por muchas razones:
*La pupila puede ser pequeña;
*Las zónulas pueden ser débiles, particularmente en ojos con
pseudoexfoliación o glaucoma traumático;
*Puede haber sinequias;
*La cápsula puede estar dañada (glaucoma traumático); y
*Puede haber un mayor riesgo de inflamación posoperatoria (glaucoma
uveítico).
Antes de proceder con la cirugía, es importante explicar a los pacientes
cómo su enfermedad puede alterar el curso intra y posoperatorio de la cirugía
de cataratas. Por ejemplo, se puede requerir más manipulación quirúrgica en la
cámara anterior, lo que puede resultar en una recuperación visual posoperatoria
más lenta.
También es importante explicar a los pacientes que su glaucoma avanzado
afecta sus opciones de LIO. Las lentes intraoculares multifocales, por ejemplo,
están contraindicadas porque pueden reducir aún más la sensibilidad al
contraste. Los resultados con LIO de profundidad de foco extendida también
pueden ser subóptimos. Las lentes intraoculares tóricas son una opción en
pacientes con glaucoma avanzado y astigmatismo, pero estas lentes deben
evitarse si las zónulas son débiles.
Conocer la prevalencia de la formación de cataratas en pacientes con
glaucoma y evaluar su potencial visual puede ayudar a los cirujanos a tomar
decisiones cruciales sobre el momento adecuado de la cirugía de cataratas.
Los avances en el tratamiento
médico y quirúrgico del glaucoma han hecho posible lograr el control de la PIO
en muchos pacientes con enfermedad avanzada. La prevalencia de cataratas
aumenta con la edad , y el uso de fármacos hipotensores y cirugía de glaucoma,
puede acelerar el desarrollo y progresión de cataratas. Por tanto, no es
sorprendente que la prevalencia de cataratas aumente a medida que avanza el
glaucoma; El 59,2% de los pacientes con glaucoma avanzado tenían cataratas en
un estudio.
Incluso una catarata
insignificante puede reducir en gran medida la agudeza visual al disminuir la
sensibilidad al contraste de un ojo ya comprometido por daño glaucomatoso.
Varios estudios han demostrado que los pacientes con glaucoma pueden
experimentar una mejora significativa en la función visual después de la
cirugía de cataratas a pesar de los defectos del campo visual. Además, la
calidad de vida parece mejorar después de la cirugía de cataratas en términos
de mayor motilidad y mejora del estado mental, probablemente porque de menos
limitaciones en las actividades sociales y menor dependencia de los demás.
Cuando aumenta la agudeza visual cercana, la cirugía de cataratas puede mejorar
la capacidad de los pacientes con glaucoma avanzado para cuidarse a sí mismos
al permitirles leer materiales como etiquetas y periódicos.
Desafortunadamente, la cirugía de cataratas no logra estos resultados en
todos los pacientes con glaucoma avanzado, y estos pacientes pueden
experimentar depresión posoperatoria como resultado. Por lo tanto, es
importante tener una discusión preoperatoria equilibrada de los riesgos y
beneficios de la cirugía de cataratas y estar preparado para brindar
asesoramiento a los pacientes que no experimentan una mejora de la función
visual después del procedimiento.
La cirugía de cataratas no tiene
que realizarse inmediatamente en esta población. Una razón por la que la
cirugía de cataratas puede posponerse en pacientes con glaucoma avanzado es que
puede ser difícil determinar el potencial visual en estos pacientes. ¿Cuánto
contribuye el glaucoma a su agudeza visual reducida? Hay varios enfoques para
tomar esta determinación, pero la mayoría de las veces los médicos pueden confiar
en su juicio clínico.
Una segunda razón por la que la cirugía de cataratas puede retrasarse en
pacientes con glaucoma avanzado es que el cirujano está preocupado por borrar
su visión central restante. Los pacientes con glaucoma avanzado tienen un alto
riesgo de disminución de la función visual debido a la progresión de la
enfermedad debido a elevaciones o fluctuaciones en la PIO. Muchas veces, se
toma la decisión de retrasar la cirugía de cataratas y continuar con el
tratamiento conservador del glaucoma.
Las desapariciones son más comunes después de la cirugía de filtrado
tradicional, pero también se han informado después de la cirugía de cataratas
en pacientes con glaucoma avanzado. En esta situación, se cree que la principal
causa de la complicación es una variación repentina de la PIO durante o
inmediatamente después de la cirugía. Afortunadamente, las técnicas actuales de
faco rara vez causan una disminución abrupta y significativa de la PIO y una
posterior eliminación en pacientes con PIO previamente bien controlada. No
obstante, los cirujanos deben tener cuidado de evitar caídas repentinas de la
PIO y asegurarse de que todas las incisiones de cataratas sean herméticas al
final del procedimiento.
Una causa más frecuente de pérdida de agudeza visual después de la
cirugía de cataratas es un pico de PIO inmediatamente después de la operación.
Se ha informado una PIO elevada en hasta el 8,9% de los ojos después de una
cirugía de cataratas sin complicaciones. La PIO generalmente alcanza su punto
máximo entre las 5 y las 7 horas después de la operación. La extracción
cuidadosa de la OVD generalmente previene los aumentos de la PIO. En pacientes
con glaucoma avanzado, sin embargo, es aconsejable administrar medicación para
reducir la PIO. El oftalmólogo también puede considerar combinar la cirugía de
cataratas con MIGS.
Se recomienda una estrecha vigilancia de los pacientes con glaucoma
avanzado después de la cirugía de cataratas, especialmente si la longitud axial
del ojo es larga. Se debe considerar una respuesta a los esteroides si la PIO
aumenta más tarde en el período posoperatorio o si la duración del aumento es
prolongada, particularmente en pacientes que tienen antecedentes familiares
positivos de glaucoma, una mayor longitud axial y / o diabetes concurrente.
Puede estar indicada la interrupción temprana del tratamiento con esteroides a
favor del tratamiento con AINE.
También se ha informado que el edema macular cistoide (EMC) ocurre con
mayor frecuencia en pacientes con glaucoma, y la terapia con AINE puede ser beneficiosa en
esta situación. Se justifica una exploración macular para descartar CME en
pacientes con glaucoma avanzado.
Aunque la cirugía de cataratas por sí sola puede reducir la PIO, la
reducción puede ser insignificante en pacientes cuya PIO está bien controlada
antes de la operación. Sin embargo, algunos de estos pacientes pueden requerir
menos medicamentos para el glaucoma después del procedimiento de cataratas.
Estos beneficios son impredecibles, un punto que vale la pena enfatizar a los
pacientes antes del procedimiento de cataratas.
El efecto reductor de la PIO de la cirugía de cataratas tiende a ser
mayor en pacientes con glaucoma de ángulo cerrado. Se recomienda un examen
gonioscópico antes del procedimiento de cataratas. A pesar de los resultados
contradictorios de la bibliografía, la combinación de goniosinequiálisis con
cirugía de cataratas puede beneficiar a los pacientes a largo plazo.
Los primeros informes sobre la cirugía de cataratas en ojos nanoftálmicos
glaucomatosos no fueron alentadores, pero las técnicas para la cirugía de
cataratas con incisiones pequeñas están ayudando a los cirujanos a obtener
excelentes resultados en estos pacientes. Intraoperatoriamente, se debe tener
cuidado para preservar la profundidad de la cámara anterior y utilizar un OVD
para prevenir disminuciones intraoperatorias de la PIO. La planificación
quirúrgica cuidadosa y la técnica meticulosa ayudan a prevenir las
complicaciones que es más probable que ocurran en estos ojos debido a una
anatomía anormal. Estos incluyen derrame uveal, hemorragia supracoroidea,
desprendimiento secundario de retina, hemorragia vítrea, prolapso del iris,
edema corneal persistente, CME y el desarrollo de glaucoma maligno.
Los riesgos de cierre angular crónico y el desarrollo de glaucoma pueden
reducirse aumentando el volumen y la profundidad de la cámara anterior después
de la facoemulsificación y la extracción del cristalino. Además, algunos
cirujanos recomiendan una cirugía temprana en estos ojos.
Los avances tecnológicos han mejorado la seguridad y los resultados de la
cirugía de cataratas en pacientes con glaucoma avanzado. Maximizar el éxito
requiere un examen preoperatorio minucioso, una planificación quirúrgica
cuidadosa, una discusión de los riesgos y beneficios de la intervención
quirúrgica y el establecimiento de expectativas realistas.
La cirugía de cataratas puede mejorar la calidad de vida en esta
población. Retrasar la intervención hasta que la catarata sea más densa puede
aumentar los riesgos. Incluso si la cirugía de cataratas no mejora
significativamente el control de la PIO y / o reduce la carga de medicación, el
procedimiento aún puede ofrecer beneficios si el paciente necesita una cirugía
de glaucoma en el futuro. La cirugía de filtrado independiente en un ojo
pseudofáquico tiene varias ventajas: menos inflamación, una mayor tasa de éxito
y un manejo potencialmente más fácil de las posibles complicaciones.
Comentarios
Publicar un comentario