... EN LA BRECHA

Evaluación de la progresión del glaucoma de baja tensión

Se hace una descripción de la patología a largo plazo en pacientes con glaucoma de baja presión y evaluación de los factores de riesgo de progresión.

El glaucoma de baja presión, más comúnmente conocido como glaucoma de tensión normal, es el glaucoma que se presenta con una presión intraocular dentro de los valores normales, pero el paciente pierde visión debido al daño progresivo del nervio óptico. Aparentemente, los pacientes con glaucoma de baja presión poseen discos ópticos más susceptibles al daño, por lo que las células ganglionares retinianas mueren con una PIO que no afectaría al nervio óptico de la mayor parte de la gente.

Se investigó si durante un período de ocho años los pacientes con glaucoma de presión baja permanecían  estables con el tratamiento y que factores estaban asociados con la progresión a largo plazo. El seguimiento a largo plazo es necesario ya que la progresión de esta patología es lenta y por lo tanto creemos que un análisis de los pacientes aún más prolongado permitiría  determinar con mayor precisión cuantos pacientes progresan, e identificar los factores de riesgo de progresión. 

El Centro de Investigaciones oftalmológicas sobre glaucoma de Wills, analizó retrospectivamente las historias clínicas de pacientes con glaucoma de presión baja, con un seguimiento de 8 años, entre 2005 y 2013. Se evaluaron enfermedades sistémicas, antecedentes familiares de glaucoma, agudeza visual corregida, error refractivo, tratamientos, espesor de la córnea central, presión intraocular, variación de la PIO después de dilatar la pupila, disco óptico, desviación media del campo visual, graduación del campo visual, y tiempo de progresión. Se determinó que había progresión cuando empeoraba la apariencia del disco óptico y el campo visual.

El presente estudio describió el curso del glaucoma de presión baja durante un período promedio de 9.3 años, uno de los seguimientos más prolongado existentes en la literatura. 

La presión intraocular sigue siendo el único factor de riesgo tratable en la progresión del glaucoma. El estudio CNTGS demostró que había una mayor estabilidad en los pacientes con al menos una reducción de 30% en la PIO desde línea de base. Sakata observó que la mayor fluctuación de la PIO y picos más elevados de PIO estuvieron asociados con deterioro del campo visual. Este estudio observó que, aunque ambos grupos tuvieron cambios similares de la PIO, los pacientes que progresaron a pesar del tratamiento tenían picos más elevados de PIO. 

El daño glaucomatoso del nervio óptico se produce por mecanismos dependientes e independientes de la PIO. Sin embargo, no hay pruebas convincentes de que existan factores independientes de la PIO. El único tratamiento para tratar el glaucoma y evitar la progresión es bajar la PIO. No se ha podido demostrar que ninguno de los otros factores que se conocen pueda alterar el curso de la patología.

El estudio sobre tratamiento del glaucoma de baja presión informó un aumento de 43% del riesgo de progresión por cada década de vida. No obstante, no se  encontró que la edad tuviera una relación estadísticamente significativa con la progresión. En el presente estudio, la edad media de grupo con progresión fue cinco años menor que el grupo estable (58 versus 63,5), aunque la diferencia no fue estadísticamente significativa. Esta tendencia mostraría que la edad no es un factor que indique progresión en glaucoma de baja presión. 

El compromiso de la perfusión del nervio óptico interviene en las neuropatías glaucomatosas, pero podría tener un rol dominante en el caso de PIO normal. Algunos estudios han mostrado una mayor prevalencia de glaucoma de baja presión en mujeres y pacientes con antecedentes de patologías vaso-espásticas, incluyendo migraña y fenómeno de Raynaud.

El riesgo de progresión de un glaucoma de presión baja no tratado aumenta con sexo femenino, migrañas  e hipotensión nocturna. Esto muestra un vínculo entre progresión del daño del nervio óptico e insuficiencia vascular en casos de PIO normal. En este estudio se buscaron los problemas sistémicos de los pacientes tratados por glaucoma de baja presión. Ambos grupos, el que progresó y el estable, presentaron perfiles similares y ningún problema sistémico tuvo una asociación estadísticamente significativa. 7 de 49 pacientes tuvieron migraña, fenómeno de Raynaud o hipotensión, constituyendo un subgrupo muy pequeño como para ser analizado. 

La presencia de hemorragia de disco es un factor de riesgo de progresión para glaucoma de baja presión tratado o no. En el presente estudio se observó una tendencia a padecer hemorragias en línea de base en el grupo de pacientes que progresaron a pesar del tratamiento (24%) comparado con los que se mantuvieron estables (4,2%).

Estudios anteriores identificaron una correlación entre el espesor más delgado de la córnea central y pérdida de campo visual progresiva. Otros suponen que el menor espesor de la córnea central está asociado con la progresión del glaucoma independientemente de la PIO. En el presente estudio, observamos una tendencia a presentar un espesor de la córnea central menor en línea de base en el grupo que permaneció estable. 

No quedó claro si los ojos con mayor daño del campo visual en línea de base, tienen mayores probabilidades de que la patología progrese. Estos ojos con mayor daño pueden ser ojos con una forma más agresiva de glaucoma o pacientes con una patología lenta que no se diagnostican, ni tratan durante años. En el presente estudio, encontramos que los ojos con daño más avanzado de campo visual en línea de base (grado III y IV) apenas tienen más posibilidades de progresar que aquellos con menor daño;  la diferencia no fue estadísticamente significativa. 

En nuestro estudio hubo tres casos con daño progresivo que requirieron cirugía, luego de lo cual no hubo más daño de nervio óptico ni pérdida de campo visual, a pesar de 40 años de seguimiento. Esto podría probar que la reducción quirúrgica de la PIO, al menos en ciertos casos, previene la progresión del daño glaucomatoso a largo plazo. 

Los picos elevados de PIO fue el factor de riesgo principal de progresión del glaucoma a largo plazo en pacientes con glaucoma de baja presión. Pacientes con mayor daño de campo visual en línea de base mostraron apenas más probabilidades de progresión y hubo una tendencia que sugiere que la hemorragia de disco y el espesor de la córnea central delgado podrían ser factores de riego de progresión. Es recomendable controlar de cerca a los pacientes con riesgo de progresión y tratarlos de manera más agresiva para evitar que la patología progrese. 

Casi la mitad de los pacientes con glaucoma de baja presión mostraron progresión a pesar del tratamiento, transcurridos 8 años. Picos elevados de PIO fue un factor de riesgo significativo de progresión. La identificación de pacientes con mayor riesgo hace necesario realizar un seguimiento más cercano e indicar un tratamiento más agresivo para preservar la función visual de pacientes con glaucoma de presión normal. 

Estamos de acuerdo en casi todo. No siempre se realizan las campimetrias por personal cualificado. Y el estudio de la papila con HRT casi nunca se realiza; y menos un estudio de CFNR con OCT. Por desgracia, muchos pacientes se conforman con una tonometria “por aire”, o muchas  veces, tan solo con una graduación en una óptica. Estamos lejos, aunque seguimos en la brecha.

OFTALMÓLOGO ESTEPONA